155條原文
傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿,微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之。
“傷寒五六日”,當(dāng)與“汗”法,屬于麻黃湯的治療方癥,“汗”之不解,仍當(dāng)須“汗”法,是允許表數(shù)天之久,今天已“五六天”之久,已經(jīng)過了“汗”法后表癥不解,又復(fù)用“攻下”之法。“攻下”造成里虛,屬于誅伐無過之里陽,里陽不足,表陽中的寒實(shí)之邪氣,內(nèi)陷于三陽(太陽)相對(duì)中的三陰(太陰)之中。因?yàn)椤昂埂迸c“下”法者,陰陽的載體“津液”虛弱,太陰聚津?yàn)闈,則營血乏源,“汗”法后致腠理開,所以上文講過,“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相捕搏,結(jié)于脅下,臟腑相連,其痛必下”之條文,此條正是延續(xù)之文法,“臟腑相連”為患,中樞之機(jī)失衡,“升降出入”與“納化燥濕”紊亂。
三陽之邪氣內(nèi)陷于三陽中的少陽與三陰中的太陰。
少陽一陽不能樞發(fā)通透,所凝之陽火氣熱,蔽于一偶,則“胸脅滿,微結(jié)”,注意這個(gè)“微結(jié)”之癥者,正是陰血受滯凝,邪氣正處于縱深的表現(xiàn),“微結(jié)”者,正是在向“重結(jié)”發(fā)展之所預(yù)知是也,雖然“胸脅滿”者,看似為主癥,但“滿”正是在向“微結(jié)”發(fā)展,所以“微結(jié)”之癥雖然處于癥之偏,但我們抓主癥時(shí),這個(gè)“微結(jié)”者,才是真正意義上的主癥是也。前面條文我們講過“服桂枝湯,或下之,仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”者,這個(gè)“心下滿微痛”之癥中的“微痛”,才是畫龍點(diǎn)睛之筆。所以去“桂枝”之辛溫,加“苓術(shù)”以運(yùn)化除“滿”,余下之“芍藥,生姜,大棗,甘草”者,正是以深入“微結(jié)”之凝滯,以驅(qū)散陰血之凝。因?yàn)槲覀冎馈安⊙撸从胁徊∷,所以此二條均有“小便不利”之癥。一者,少陽陽樞不能通透舒發(fā),風(fēng)陽氣熱內(nèi)滯;二者,太陰失溫失運(yùn),聚津?yàn)闈,即乏營血之源,也滯水濕之潴留,同時(shí)均屬于表陽內(nèi)陷之邪氣者,正陽先損于前,邪氣后滯于病所。
少陽凝滯之熱不能通透疏發(fā),呈實(shí)而并于乾陽離火,太陰聚津?yàn)殛帩裰疂釟,并于坤陰坎水,同時(shí)又乏營血之源,內(nèi)經(jīng)曰:“神者,水谷之精”是也,水谷之氣乏源,則衰于二陽中的胃氣,這樣就形成了陽郁火,陰郁寒,陰與陽兩方面分別郁而相凝滯之癥結(jié),從局部的癥狀上看,是“胸脅滿微結(jié)”,是陰陽郁滯之象,從宏觀上看之則為陰陽有兩方面有分離之憂,所以此條的縱深之象者,正是在向厥陰病半表半里的陰癥的發(fā)展中,以初見端倪。
“胸脅滿”者,少陽半表半里之為病是也,“微結(jié)”者,太陰之陰血之凝滯是也,陽火不發(fā),陰寒失溫,聚津?yàn)闈,則“小便不利”,邪無去路,陽灼陰津,則“渴欲飲水”,太陰濕滯而又“渴而不欲飲水”,一陽于少陽,一陰濕于太陰是也。
陽不釋泄,少陽聚風(fēng)火氣熱上拼,循于清陽之竅,導(dǎo)致“頭汗出”,不得“通身之汗出”作解,正邪之氣出入于半表半里,則“往來寒熱,發(fā)作有時(shí)”,邪無去路,擾于陽神,則“心中煩燥不安”,這里同時(shí)省略了少陽病的主脈與主癥,所以稱此癥是處于“未解”的狀態(tài)是也。
柴胡桂枝干姜湯方
柴胡半斤 桂枝三兩 干姜三兩 栝蔞根四兩 黃芩三兩 牡蠣三兩 熬 甘草二兩 炙
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,溫服一升,日三服。初服微煩,復(fù)服汗出,便愈。
方解:陽郁火者,并于一陽,此陽火氣熱者,正是一陰不能收斂之火,潛藏之陽,此邪氣內(nèi)陷于一陽,實(shí)并于三陽,時(shí)刻郁極而有“暴脫”或者“除中”之險(xiǎn)。所以此方中的“柴胡”,“黃芩”仍是清樞和降,疏發(fā)風(fēng)陽之氣熱。“汗下”之后,陰陽的載體,津液受損,陽火氣熱灼津,“渴欲飲水”者,加入“栝蔞根”,清熱生津止渴。加入“牡蠣”咸寒,既潛藏也收斂,使陽火歸藏于三陰之中,也軟堅(jiān)散結(jié),一是助“柴芩栝蔞”以除有余之熱,二是軟堅(jiān)散結(jié),以消滿脹之結(jié)痛,三是收斂潛藏陽火歸宅!肮鹬Α比齼,調(diào)發(fā)三陽之氣機(jī),隨乾陽離火之性為動(dòng),動(dòng)則陽生陰化,以載陽攝陰,更助“干姜”溫?zé)嶂畾,升發(fā)三陰中的太陰,化濕為津血之源,以復(fù)谷氣之營。因?yàn)閮?nèi)經(jīng)曰:“營氣者,內(nèi)谷為寶”,二陽中的胃氣得以恢復(fù),五臟六腑則有根本之氣而不得虛衰,邪氣也不得縱橫深入,所以在這里又出現(xiàn)“桂枝甘草”配伍者,甘溫以復(fù)陽,載陽,還陽,以追復(fù)還二陽中的胃氣,處于不敗之域,兵法云:“人馬未動(dòng),糧草很行”者,即后天化源之生氣不竭是也。同時(shí)“甘草”與“干姜”配伍,溫開三陰中的太陰,得“桂枝”以升發(fā)為乾陽離火之溫?cái)z,得“甘草”則甘緩陽回津還氣留,三陰得開,即化津?yàn)闋I,也納陽火歸宅有位,同時(shí)“微結(jié)”之凝的陰血,得以運(yùn)化,諸癥乃愈。
去滓再煎者,就是和諸藥之性,化為緩解之氣而不相爭(zhēng),初服“微煩”者,是陽火欲出之象,陽火復(fù)出者,則得敷布津液,為“周身之汗”微微滋潤而愈。
歌曰:
柴桂姜湯救弱陽,血弱氣盡力能匡。
太陰化津營血釀,胃中谷氣即食糧。
柴芩花粉苦寒象,北方水陰正治方。
陰臨火斂為收藏,還于命火坎中央。
桂草甘溫乾離漲,攝津化液離中忙。
胸脅之癥少陽方,微結(jié)之痛陰血傷。
姜草溫運(yùn)小便暢,不嘔不渴中樞航。
牡蠣咸寒去痛脹,龍雷之火藏君相。
臟腑相連縱深祥,初見厥陰端倪象。