適應(yīng)癥
· 便秘
· 大便失禁
· 藥物、手術(shù)、或生物反饋治療前的評價
· 術(shù)前、術(shù)后評價。
儀器
· 測壓導(dǎo)管有:(i)小氣囊肛門直腸測壓導(dǎo)管(距導(dǎo)管遠(yuǎn)端1cm有一灌注通道,用于測定直腸內(nèi)壓力。導(dǎo)管上連有三個乳膠氣囊,頂端氣囊用于充盈直腸,另兩個氣囊用于測定肛管壓力);(ii)標(biāo)準(zhǔn)灌注式導(dǎo)管,導(dǎo)管頂端連一氣囊,用于充盈直腸,其上方7cm有4~8個放射狀排列的信道,每兩信道間成45~90°角;(iii)固態(tài)測壓導(dǎo)管,頂端連一氣囊及4個壓力通道,用于充盈直腸檢查;(iv)向量容積檢測導(dǎo)管,距導(dǎo)管頂端5cm處有6~8個放射狀排列的壓力通道,每兩通道間成45/60°角。(圖8.75)
· 多導(dǎo)記錄定儀(Polygraf)
·灌注系統(tǒng)。外接壓力傳感器(用固態(tài)導(dǎo)管時不需要)
· IBM兼容性計算機(jī)
· 肛門直腸測壓分析軟件
圖8.75不同類型肛門直腸測壓導(dǎo)管。從jfsoft.net.cn/Article/左到右依次為:小氣囊導(dǎo)管(Marquat);水灌注肛門直腸測壓導(dǎo)管(Zinetics);固態(tài)4維肛門直腸測壓導(dǎo)管;水灌注式向量容積導(dǎo)管(Zinetics)。
· 用Polygraf進(jìn)行肛門直腸測壓時,使用其特制導(dǎo)管可同時進(jìn)行內(nèi)臟刺激器/電子氣壓泵檢測
· 可同時進(jìn)行測壓、肌電圖(EMG)及電視監(jiān)視排糞造影,以研究排便動力學(xué)
· 附屬材料:
(a)潤滑油
(b)4×4紗布
(c)手套
(d)60或100ml空針
(e)治療中
(f)三通閥
(g)便盆。
術(shù)前準(zhǔn)備
·詳細(xì)詢問病史,包括癥狀(便秘,尿或大便失禁,會陰痛或腹痛),過敏史,治療史(肛門手術(shù)),骨盆創(chuàng)傷史
· 簽署同意書(如醫(yī)院有此規(guī)定)
·嚴(yán)重便秘患者,術(shù)前可清潔灌腸,其他患者無需特殊處理
· 術(shù)前排空尿液及糞便
· 無需麻醉
·向患者詳細(xì)說明檢查全過程,取得合作,減輕不適
· 術(shù)前按使用手冊校正機(jī)器。
檢查步驟
肛門直腸測壓主要檢測以下6個指標(biāo):
· 最大自主性收縮壓——反映肛門外括約肌及恥骨直腸肌功能
· 排便壓力
· 靜息壓力
· 直腸擴(kuò)張引起的肛門內(nèi)括約肌抑制性反射(RAIR)
·直腸容量感覺閾值,包括引起感覺的最小容量及最大耐受容量閾值
· 排便動力
其他指標(biāo):
· 括約肌長度
· 肛管容積向量分析。
具體方法:
1 患者左側(cè)曲膝臥位。jfsoft.net.cn/zhicheng/左側(cè)臀部下置一便盆。
2測壓導(dǎo)管經(jīng)潤滑劑潤滑后經(jīng)肛門插入。不同導(dǎo)管放置位置不同。小氣囊肛門直腸測壓導(dǎo)管以上端氣囊(肛門外括約肌氣囊)剛進(jìn)入肛管為準(zhǔn)(圖8.76)。灌注式或固態(tài)導(dǎo)管則應(yīng)插入肛門6cm。
3 檢測前休息2~10分鐘,以便患者適應(yīng)導(dǎo)管。
4 以直腸和/或肛管內(nèi)壓做基線進(jìn)行檢測;這點(diǎn)很重要,因?yàn)橐院蟮臋z測將以此為根據(jù)。檢測過程中請注意超慢波和自發(fā)性慢波收縮或松弛是否存在,標(biāo)記出患者移動、體位或交談所導(dǎo)致的誤差。肛門括約肌靜息壓測定,可于檢查開始時或結(jié)束前患者最放松時進(jìn)行。
圖8.76肛門直腸測壓小氣囊導(dǎo)管放置位置。
用小氣囊導(dǎo)管進(jìn)行肛門直腸測壓方法
1 最大自主性收縮壓
囑患者用力收縮肛門(屏大便動作)10~20秒。正常情況下肛門外括約肌應(yīng)可收縮并持續(xù)至少3~5秒,如小于3秒,則為異常。30秒后再重復(fù)檢查一次。檢查過程中注意患者腿部移動、轉(zhuǎn)動骨盆及抬高臀部所致誤差。
2 排便壓力
囑患者做用力推/縮的排便模擬動作,此時,肛門外括約肌松弛,30秒后重復(fù)檢查1~2次。很多實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn),如果患者感到困窘,會導(dǎo)致排便時較難檢測到肛門外括約肌松弛,因此該檢測不是必備的。
3 靜息壓
患者完全放松20~30秒時所測到的壓力。
4 咳嗽時括約肌壓力變化
如需觀察由于腹壓增高引起的外括約肌反射性收縮,讓患者做1~2次咳嗽,每次間隔20秒以上。
5 直腸肛門抑制性反射(RAIR)
該反射又稱為直腸括約肌反射,常由直腸充盈誘發(fā)。檢查時可測出引起直腸內(nèi)括約肌松弛的最小直腸容量。
按每次增加10ml梯度向直腸氣囊內(nèi)注入氣體或室溫水。3~5秒內(nèi)應(yīng)注完,然后吸出氣體或水。
照此法重復(fù)注入,每次增加10ml至出現(xiàn)RAIR。正常實(shí)驗(yàn)順序?yàn)?0、20、30、40、50ml,到50ml應(yīng)該即足以引出RAIR。但巨直腸患者,可能需要更大容量。
每次充盈直腸氣囊后,不論有無RAIR或患者有無感覺,均應(yīng)加以記錄。
正常情況下直腸充盈50ml時,肛門內(nèi)括約肌就會松弛(壓力下降10~15mmHg)。
6 直腸容量感覺閾值
檢測患者直腸牽張的最初感覺容量及最大耐受容量(二者有區(qū)別)。
5秒鐘內(nèi)向直腸氣囊內(nèi)注入10ml室溫水,20秒后詢問患者有無感覺,及感覺性質(zhì)。
逐次增加直腸內(nèi)氣囊容積,兩次注水間隔20秒。
患者對容量刺激的感覺分為4級:0級=無感覺,1級=初始感覺,2級=持續(xù)性感覺,3級=最大耐受感覺。
用幅射狀灌注式或固態(tài)導(dǎo)管進(jìn)行肛門直腸測壓
1用規(guī)則輻射狀灌注式或固態(tài)導(dǎo)管進(jìn)行肛門直腸測壓時(而不用小氣囊導(dǎo)管),先將導(dǎo)管插入肛門6cm,再用分段外拉法,每次外拉導(dǎo)管1cm(即檢測插入深度為6、5、4、3、2、1cm處的壓力),重復(fù)進(jìn)行上述第一、二、三種方法(肛門括約肌最大自主性收縮壓力,排便壓力及靜息壓力)。
2肛門括約肌最大自主收縮壓力、排便壓力及靜息壓力檢測完畢,重新將導(dǎo)管插入肛門內(nèi)2~3cm處,繼續(xù)檢測RAIR及直腸對容量刺激的感覺(參見小氣囊肛門直腸測壓導(dǎo)管法第5、6項(xiàng),第239-40頁)。
其它指標(biāo)
1 括約肌長度
使用灌注式或固態(tài)導(dǎo)管進(jìn)行肛門直腸測壓時,可用定點(diǎn)牽拉法,即每分鐘外拉導(dǎo)管0.5~1.0cm檢測;或用自動牽拉裝置按0.5~1.0cm/s速度快速外拉導(dǎo)管。檢測到的高壓區(qū)長度,即為括約肌長度。
2 肛管向量容積分析(圖8.77)
肛管向量容積分析,可檢測到肛門括約肌壓力三維立體構(gòu)象,從而得知肛門括約肌壓力有無缺損及不對稱。檢測時需用專用導(dǎo)管,導(dǎo)管上有6~8個壓力通道,位于同一平面呈放射狀排列,即所謂的「向量容積導(dǎo)管」。
檢測方法可用定點(diǎn)牽拉法或快速牽拉法(使用自動牽拉裝置)。
3 排便動力檢測
檢測方法如下:
·評價肛門內(nèi)、外括約肌綜合作用所產(chǎn)生的肛門壓力、肌電圖(EMG)、以及排便時腹壓增加影響直腸內(nèi)壓的情形。
(a)將EMG探頭置于直腸內(nèi),經(jīng)其中央通道插入壓力導(dǎo)管。若使用體表電極檢測EMG,兩個檢測電極應(yīng)置于外括約肌相應(yīng)體表,另一電極置于臀部(圖8.78及圖8.79)。
(b)患者平臥位,檢測時囑患者隨機(jī)地做排便和自主收縮動作
圖8.77肛管向量容積分析。
圖8.78置入直腸的Dantec EMG探頭。
圖8.79EMG體表電極放置位置。
(c)正常情況下,排便時肛門外括約肌EMG下降,肛管壓力降低(圖8.80)。
·檢測排出直腸內(nèi)氣囊的能力,正常情況下,受檢者坐位可忍住直腸內(nèi)水充盈150ml的球囊,然后將其排出。
· 使用同步數(shù)碼顯影系統(tǒng),可同時顯示排便時EMG、括約肌壓力及排糞造影圖像(圖8.81)。
圖8.80一例健康人排便時肛管壓力、直腸內(nèi)壓力及肛門外EMG改變。圖示排便時直腸壓力升高,肛管壓力變化不顯著,EMG活動降低。
圖8.81同步數(shù)碼顯影系統(tǒng)(同時顯示排糞造影及動力檢查)。
術(shù)后注意事項(xiàng)
· 拔出導(dǎo)管
· 取下EMG電極、使用過的EMG探頭或體表電極
· 患者更衣后離開檢查室
· 患者恢復(fù)日常生活
· 記錄檢查中所見
· 回顧檢查資料,如果需要,書寫報告并打印
·根據(jù)導(dǎo)管使用手冊和醫(yī)院規(guī)定,清潔、消毒檢測導(dǎo)管。
資料分析
正常RAIR如圖8.82所示。
圖8.82直腸氣囊充盈引出的正常RAIR(引自Smith LE所著Practical Guide to Anorectal Testing, 已獲WaverlyInternational許可)。
肛門直腸測壓異常所見(圖8.83和圖8.84)
· 直腸敏感性降低
· 自發(fā)性肛門括約肌松弛增加。
(a)
(b)
圖8.83肛門直腸測壓顯示排便時直腸肛管的壓力變化及肛門外括約肌的EMG活動:(a)正
常人,(b)盆底痙攣綜合征患者。圖示(b)排便時肛管壓力及肛門外括約肌EMG的矛盾性增加。
老年性便秘
· 肛管靜息壓力降低。
· 最大收縮壓力下降。
臨床檢測方法
肛門直腸測壓報告
患者姓名: 示范患者
病案號#: 123 45 6789
指導(dǎo)大夫: Michaels,J 大夫: Jones,D
檢測日期: 1996-04-16 助手:
資料分析及檢查方法
檢測導(dǎo)管為頂部帶氣囊的灌注式測壓導(dǎo)管,氣囊下方7cm處有4個輻射狀壓力通道(開口于同一平面各呈90º角)。檢測時將導(dǎo)管測壓通道插入肛門內(nèi)6cm,每次賂外牽拉1cm,分別檢測靜息壓及最大收縮壓力,可利用導(dǎo)管頂端氣囊檢查直腸對容量的感覺。
直腸感覺閾值
正常值 | ||
初始感覺: | 30ml | 10~30 |
初始排便沖動 | 50ml | |
容量: | 70ml | 100~300 |
直腸順應(yīng)性分析
單位:ml/mmHg
正常值 | ||
初始感覺至最大耐受容易: | 3.9 | 2~6 |
肛門壓力分析
單位:壓力/振幅:mmHg-速率:mmHg/秒
靜息壓
導(dǎo)管深度 | 右側(cè) | 前壁 | 左側(cè) | 后壁 | HPZ |
6 | 5.2 | 11.8 | 12.4 | 7.0 | |
5 | 4.9 | 11.4 | 12.9 | 6.8 | |
4 | 22.8 | 30.8 | 32.4 | 35.1 | |
3 | 28.6 | 13.6 | 19.9 | 29.3 | |
2 | 22.3 | 14.7 | 14.1 | 9.5 | |
1 | 9.2 | 70.6 | 50.2 | 18.2 | × |
收縮時壓力增加值
導(dǎo)管深度 | 右側(cè) | 前壁 | 左側(cè) | 后壁 | HPZ |
6 | 0.0 | 0.0 | 22.7 | 18.1 | |
5 | 35.7 | 41.4 | 47.4 | 25.4 | |
4 | 20.2 | 23.3 | 49.3 | 31.2 | |
3 | 93.6 | 81.6 | 49.3 | 44.3 | × |
2 | 62.1 | 92.5 | 55.8 | 42.7 | × |
1 | 52.4 | 86.5 | 149.8 | 91.6 | × |
靜息 | 正常值 | 收縮時 | 正常值 | 合計 | |
HPZ長度(cm) | 1 | 2.5~3.5 | 3 | 4 | |
HPZ平均壓力 | 37.1 | 40~70 | 75.2 | 90.5 | |
HPZ最大壓力 | 70.6 | 149.8 | 30~110 | 163.6 | |
肛門口至最大壓力區(qū)長度(cm) | 1 | 1 | 1 |
肛門直腸抑制性反射(RAIR)
注水30ml時測壓通道距肛門口3.0cm中,檢測到RAIR。
最大自主性收縮
最高收縮幅度:57.1
高壓區(qū)開始下降時幅度:50.0
降至50%持續(xù)時間(秒):4.3
疲勞率1.4
簽名:_________________________
PW-version 1.11 Anorectal Manometry-version 1.0
Copyright:1995-96,Synectics Medical AB Michaels,J.123 456789
圖8.84單頁肛門直腸測壓報告(Synectics PW肛門直腸測壓分析軟件)。
盆底痙攣綜合征(圖8.83)
· 排便時,肛門外括約肌和/或恥骨直腸肌矛盾性收縮
· 引起排便的直腸容量閾值不正常增高。
值得一提的是,正常人情緒緊張時亦可出現(xiàn)盆底痙攣綜合征。
大便失禁
多種原因均可致大便失禁(參見5.4)。肛門直腸測壓可見如下異常表現(xiàn):
· 靜息壓力降低
· 最大收縮壓力下降
· 直腸最大耐受容量減小
· 較小直腸容積即可引出RAIR
·直腸受牽張或腹壓增加(咳嗽)時,肛門外括約肌反射性收縮消失
· 肛管反應(yīng)性降低。
單頁肛門直腸測壓報告請見圖8.84。