在現(xiàn)行七年制《
傷寒論》教材及
山東中醫(yī)藥大學(xué)主編的《傷寒論講義》中,《傷寒論》中的類似證有太陽病類似證第28條的
桂枝去桂加
茯苓白術(shù)湯證、第166條的
瓜蒂散證,陽明病類似證第229條和230條,少陰病類似證第309條的
吳茱萸湯證和第318條的
四逆散證,厥陰病類似證第359條的干
姜黃芩黃連人參湯證和第357條的
麻黃升麻湯證。筆者認為第229條、第230條不能稱為陽明病類似證,第309條、第318條不能稱為少陰病類似證。
首先,在這八條條文中,第28條“服
桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕
發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”由“仍”而知“服桂枝湯,或下之”之前便有“頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗”之癥狀,因此“頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗”絕非是太陽表證或陽明里實證,而是膀胱腑氣不宣而致太陽經(jīng)氣不利的太陽病類似證;第166條“病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上沖喉咽不得息者,此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散”、“病如桂枝證”便已表明是太陽病類似證;第359條“傷寒,本自寒下,醫(yī)反復(fù)吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,
干姜黃芩黃連人參湯主之”由“本自寒下”和“若食入口即吐”而知是寒熱格局
上熱下寒的厥陰類似證;第357條“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治。麻黃升麻湯主之”,由“寸脈沉而遲”、“咽喉不利”、“唾膿血”而知是上熱,由“下部脈不致”、“泄利不止”而知是下寒。惟獨第229、230、309、318條之前分別冠以“陽明病”、“少陰病”,如果真的是類似證,仲景為何不采用像其他六條一樣的論述方式,而非要在每條之前冠以“陽明病”或“少陰病”故意把問題復(fù)雜化,混淆視聽,通過相對隱晦的方式來告訴大家是類似證呢?
其次,《傷寒論》中仲景對六經(jīng)病每一經(jīng)病的論述和治療不單單局限在本經(jīng)的范圍,而是注意到他經(jīng)或者說是其他臟腑的影響,比如第179條云:“問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,
脾約是也,正陽陽明者,胃家實是也;少陽陽明者,發(fā)汗利小便已,胃中燥煩實,大便難是也。”尤在涇亦注云:“太陽陽明者,病在太陽而兼陽明內(nèi)實,……少陽陽明者,病從少陽而轉(zhuǎn)屬陽明得之,……此因陽明之病,有是三者之異,故設(shè)為問答以明之,而其為胃家實則一也!笨梢,不能因為陽明病涉及到了其他太陽、少陽而否定太陽陽明和少陽陽明,而是陽明病類似證。再比如《金匱要略》“五臟風寒
積聚病脈證并治第十一”中“腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦,身勞汗出,衣里冷濕,久久得之,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,甘姜苓朮湯主之”,對腎著的治療不用溫腎化濕利水之劑,而行溫胃化濕之甘姜苓術(shù)湯治療。因此,通過縱覽《傷寒論》、《金匱要略》的整個辨證治療體系,我們不能因為第229條、第330條涉及到了少陽,并且用了小
柴胡湯進行治療,就認為此兩條不是陽明病而是陽明病的類似證,不能因為第309條用了溫胃降濁的
吳茱萸湯、第318條用了并不是溫陽益氣的四逆散,就否定此兩條不是少陰病而是其類似證。
再者,把第229條、第230條、第309條、第318條誤作為類似證來看待亦暴露了我們研究《傷寒論》方藥體系的弊端,一談到
小柴胡湯便是和解少陽,一談到吳茱萸湯便是溫胃降濁,一談到四逆散就是疏肝解郁,如此很自然便會把小柴胡湯治療的病證歸于少陽病,把四逆散證歸于少陽病,而由此強作類似證的闡釋了。
第229條云:“陽明病,發(fā)潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯!薄鞍l(fā)潮熱”當為陽明病,但“大便溏,小便自可”表明是熱而未實,“胸脅滿不去”是少陽病的癥狀,以上表明此條是陽明為主少陽未罷的病證,法當解表兼治里,但是我們看仲景治療表里同病的病證,比如第164條“傷寒大下后,復(fù)發(fā)汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表,宜桂枝湯,攻痞,宜
大黃黃連
瀉心湯”、第372條“下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表。溫里,宜
四逆湯;攻表,宜桂枝湯”,都是行表里或先或后不同步之法,金元醫(yī)家在治療傷寒病時卻常常表里雙解,因此第229條是先用小柴胡湯以解外,后方用攻里之法,如果表里兼治則可處以柴胡加
芒硝湯加減。第230條云:“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。”行小柴胡湯是為了“上焦得通,津液得下,胃氣因和”,而不是和解少陽。第309條云:“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。是少陰陰寒內(nèi)盛、陰盛格陽而致“吐利,手足逆冷,煩躁欲死”,用吳茱萸下三陰之逆氣,走下焦而溫少陰,誠如許宏、吳昆、張璐輩所言。第318條云:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”無論是從“或”然證還是方后加減用藥都可以看出是少陰陽虛而致,因虛致郁,故當以少陰虛寒、陽氣不足為病之本,氣郁為標,此條只列“四逆”,可知是少陰輕癥,陽虛不甚,前文已敘仲景治療標本表里先后之法,此時即使陽氣已復(fù),亦難得外達,遂投四逆使氣得伸展,諸證減輕后再緩補其陽。
由以上因素綜合考慮,第229、230、309、318條后世醫(yī)家有稱之為類似證者,恐非仲景本意。