人體解剖學(xué):第三節(jié)　項背部淺層、肩胛區(qū)和三角肌區(qū)

項部上方以上項線與頭部分界；前方以斜方肌前緣與頸部分界；腰背部外側(cè)緣為腋后線的延線；第12肋為腰部與背部的分界。

本區(qū)重要的體表標(biāo)志有枕外隆突，第6頸椎以下各椎骨的棘突，以及其它常用作定位的標(biāo)志；在直立兩上肢垂于體側(cè)時，兩側(cè)肩胛岡內(nèi)側(cè)端連線，通過第三胸椎棘突；兩側(cè)肩胛下角連線，橫過第7胸椎棘突；兩側(cè)髂嵴最高點的連線，經(jīng)過第4腰椎棘突。

一、皮膚和淺筋膜

項背部皮膚較厚，淺筋膜致密，并有纖維束與深筋膜相連。腰部的淺筋膜可以分為兩層，其間有豐富的脂肪組織。

項部的皮神經(jīng)主要由枕大神經(jīng)和第三枕神經(jīng)分布。枕大神經(jīng)greateroccipital nerve 是第二項神經(jīng)后支的皮支，較粗大，在上項線高度穿斜方肌及深筋膜淺出，分支分布于枕部皮膚，第三枕神經(jīng)thirdoccipital nerve是第三頸神經(jīng)后支的皮支，分布于項部和枕外隆凸附近的皮膚。

背部的皮神經(jīng)為胸神經(jīng)后支的皮支，上半部者在靠近正中線的兩側(cè)穿出斜方肌至皮下，下半部者則距正中線約4～5厘米處穿出（圖5－7)。

圖5-7 背部淺層結(jié)構(gòu)

腰部的皮神經(jīng)來自第1～3腰神經(jīng)后支，它們從骶棘肌外側(cè)緣穿出深筋膜，除分支布于腰部外，主支越過髂嵴，分布臂上部皮膚，叫做臂上皮神經(jīng)（已見于臂部解剖)。

與上述皮神經(jīng)伴行尚有細(xì)小的動脈支，它們是肋間動脈和腰動脈的分支。

二、深筋膜

1．項部深筋膜

項部深筋膜包繞項部的淺層肌和深層肌，與頸部深筋膜相續(xù)。

2．腰背部深筋膜

腰背部深筋膜叫胸腰筋膜thoracolumbar fascia,可分為三層。淺層最厚，位于骶棘肌的表面，背闊肌和下后鋸肌的深面，向上與項部深筋膜相續(xù)，向下附于髂嵴和骶骨背面；中層位于骶棘肌深面，即骶棘肌與腰方肌之間，在骶棘肌外側(cè)緣處，與淺層愈合，共同形成包繞骶棘肌的筋膜鞘，同時為背闊肌和腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱提供了廣闊的起點；深層較薄弱，復(fù)于腰方肌的前面，叫做腰方肌筋膜，屬于腹內(nèi)筋膜的一部分。

三、項背部肌

項背部肌可分為三類：一類為背部上肢肌，起于項背部，止于上肢帶骨或肱骨，參與上肢的運動，當(dāng)上肢固定時，則可運動軀干；另一類為背部肋骨肌，起于背部，止于肋骨，參與呼吸運動；第三類為項背部固有肌。這三類肌肉的位置也依次由淺向深：即第一層為背部上肢肌的斜方�。ㄉ�)和背闊�。ㄏ�)；第二層為在項部的頭頸夾肌和屬于背部上肢肌的提肩胛肌和菱形肌，在背部為上后鋸肌和下后鋸肌，屬于背部肋骨��；第三層為背部固有�。�骶棘��；第四層是項部位于環(huán)椎、樞錐和枕骨之間的椎枕肌，為運動環(huán)枕、環(huán)樞關(guān)節(jié)的肌肉（圖5－7、5－8)。

圖5-8 背部深層結(jié)構(gòu)

背腰部肌肉之間存在著一些較薄弱的區(qū)域，在臨床上具有實際意義。

腰三角（腰下三角)　由背闊肌外下緣、腹外斜肌后緣與髂嵴圍成，三角的底為腹內(nèi)斜肌，表面無肌層復(fù)蓋。腹后壁的腹膜后膿腫可從此三角穿破，此處偶發(fā)生腰疝。

腰上三角由下后鋸肌，腹內(nèi)斜肌與骶棘肌圍成，三角的底為腹橫肌腱膜，頂由背闊肌復(fù)蓋。三角內(nèi)有肋下神經(jīng)，髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)通過。腹膜后膿腫可穿破此三角，腹腔內(nèi)容物亦可從此處突出，形成腰疝。

聽診三角，由斜方肌、背闊肌與肩胛骨的脊柱緣圍成。臨床上在此處聽診，呼吸音較其它部位清晰（圖5－7)。

項背部肌的名稱、起止、作用及神經(jīng)支配

四、上肢帶肌及局部結(jié)構(gòu)

上肢帶肌共6塊，可分為淺、深兩層：淺層有三角肌、大圓肌和小圓��；深層有岡上肌、岡下肌和肩下�。▓D5－9)。

圖5-9 三角肌區(qū)和肩胛區(qū)

1．三角肌 deltoid起于鎖骨外側(cè)1／3、肩峰及肩胛岡，從前、外、后三面包繞肩關(guān)節(jié)，形成肩部膨隆，其前部肌束行向外下后方，中部肌束行向下方，后部肌束行向外下前方，三部分肌束集中成粗壯的的止腱，止于肱骨三角肌粗隆。三角肌前部纖維復(fù)蓋肱二頭肌和喙肱�。缓蟛坷w維復(fù)蓋岡上、下肌，小圓肌和大圓肌的止點及肱三頭肌長頭的起點。三角肌的作用為肩關(guān)節(jié)外展，前部纖維可使肩關(guān)節(jié)屈并旋內(nèi)，后部纖維則可使肩關(guān)節(jié)伸和旋外。該肌受腋神經(jīng)支配。

2．岡上肌supraspinatus起于岡上窩，肌束行向外側(cè)，經(jīng)喙肩韌帶下方，從上方越過肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部。岡上肌收縮使肩關(guān)節(jié)外展。臂外展運動，首先由岡上肌啟動，外展至30°時，三角肌繼之，如岡上肌癱瘓，則臂外展困難。該肌受肩胛上神經(jīng)支配。

3．岡下肌infraspinatus起于岡下窩，肌束行向外上，自肩關(guān)節(jié)后方跨過，止于大結(jié)節(jié)中部。其作用為使肩關(guān)節(jié)旋外。該肌由肩胛上神經(jīng)支配。

4．小圓肌 teresminor位于岡下肌下方，起于肩胛骨外側(cè)緣（腋緣)上2／3的背側(cè)面，纖維行向外上，從后方跨過肩關(guān)節(jié)，止于大結(jié)節(jié)的下部。可使肩關(guān)節(jié)旋外。該肌由腋神經(jīng)支配。

5．大圓肌 teres major 位于小圓肌下方，起自肩胛下角的背面，肌束行向外上，經(jīng)肱三頭肌長頭的前方，從前下方跨過肩關(guān)節(jié)，止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴、作用為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收并旋內(nèi)。該肌受肩胛下神經(jīng)支配。

6．肩胛下肌subscapularis 位于肩胛下窩，起始后肌束行向外，跨越肩關(guān)節(jié)前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)�？墒辜珀P(guān)節(jié)內(nèi)收、旋內(nèi)。該肌由肩胛下神經(jīng)支配。

岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的抵止腱在肱骨大、小結(jié)節(jié)處，形成了從前、上、后三面包繞肩關(guān)節(jié)的腱膜板，并與肩關(guān)節(jié)囊相愈著，起著保護和增強關(guān)節(jié)穩(wěn)固性的作用，叫做肩袖或腱袖，當(dāng)肩部受到劇創(chuàng)時，肌肉急劇收縮，可導(dǎo)致肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折或肩袖撕裂，引起肩關(guān)節(jié)痛和運動障礙。

由背面觀察腋腔后壁時，可見三邊孔和四邊孔，在其周界的組成上，它們的上邊為小圓肌（從前面觀察時為肩胛下肌)。

五、項背部、肩胛區(qū)和三角肌區(qū)神經(jīng)、血管

1．副神經(jīng)accessory nerve 為第十一對腦神經(jīng)，自頸靜脈孔出顱后，向下外行于胸鎖乳突肌的深面，從該肌后緣中點斜越頸外側(cè)區(qū)，入斜方肌深面，支配該肌。如一側(cè)副神經(jīng)損傷，則斜方肌癱瘓，導(dǎo)致下垂、抬肩無力。

2．肩胛背神經(jīng)dorsalscapular nerve（C5)起自臂叢的根部，穿經(jīng)中斜角肌，斜向后下方，經(jīng)肩胛提肌深面至菱形肌深面。支配肩胛提肌和菱形肌。

3．肩胛上神經(jīng)suprascapular nerve（C5、6)起自臂叢上干，向后與肩胛上動脈伴行，經(jīng)肩胛橫韌帶下方入岡上窩。支配岡上肌，主干繼續(xù)向外繞經(jīng)肩峰與肩胛頸之間，進入岡下窩，分布于岡下肌。

4．腋神經(jīng)axillary nerve（C5、6)　自臂叢后束起始后，伴旋肱后動脈穿四邊孔至三角肌深面；肌支支配三角肌和小圓肌，皮支穿三角肌后緣淺出，分布于肩部和臂外側(cè)上部皮膚（臂外側(cè)上皮神經(jīng))。

5．肩胛下神經(jīng)subscapular nerve（C5～7)已述于腋腔

6．胸背神經(jīng)thoracodorsal nerve(C6～8) 已述于腋腔。

7．肩胛上動脈suprascapular artery 起自甲狀頸干，行向外下，經(jīng)前斜角肌和膈神經(jīng)的前方，自肩胛橫韌帶上方進入岡上窩，與肩胛上神經(jīng)伴行，繞肩胛頸至岡下窩，分布于岡上、下肌及肩胛骨。

8．頸橫動脈transverse cervical artery　起自甲狀頸干，行向外側(cè)，經(jīng)前斜角肌和膈神經(jīng)的前方，越過頸外側(cè)區(qū)下部，至肩胛提肌的前緣分為升、降兩支。降支經(jīng)肩胛提肌內(nèi)側(cè)，沿肩胛骨脊柱緣下降，分布于行程附近的肌肉（如岡上、下肌，斜方肌和背闊肌等)。有人頸橫動脈缺如，則代之以直接起于鎖骨下動脈的肩胛背動脈，亦可分為升、降二支。

此外，尚有已述于腋腔的腋動脈的分支：旋肱前、后動脈，肩胛下動脈及其分支（胸背動脈和旋肩胛動脈)等，均分支供給肩帶肌、肩關(guān)節(jié)及附近結(jié)構(gòu)。

9．肩胛動脈網(wǎng)在岡上窩、岡下窩和肩胛下窩，來自鎖骨下動脈甲狀頸干的肩胛上動脈和頸橫動脈降支，與來自腋動脈肩胛下動脈的旋肩胛動脈和胸背動脈形成廣泛的吻合，叫做肩胛動脈網(wǎng)，動脈網(wǎng)的存在有助于腋動脈損傷或結(jié)扎時（在腋動脈第一、二段)側(cè)副循環(huán)的建立（圖5www.med126.com－10)。

圖5-10肩胛動脈網(wǎng)和肘關(guān)節(jié)周圍動脈網(wǎng)

項背部淺層及肩胛三角肌區(qū)解剖步驟與方法

1．切口及翻皮瓣

將尸體俯臥，墊高肩部。（一)從枕外隆凸向外沿上項線至乳突；自

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

開斜方肌，將其翻向止點，注意勿傷及深面的菱形肌。翻剝時，尋找其深面的副神經(jīng)。在斜方肌上部的深面清理夾肌和肩胛提肌，于肩胛提肌的深面尋找肩胛背神經(jīng)，并追蹤至菱形肌深面。在斜方肌中部的深面觀察菱形肌，沿肩胛骨脊柱緣，在菱形肌纖www.med126.com維中尋找頸橫動脈降支。自肩胛下角向下縱切背闊肌，將其翻向外側(cè)。觀察骶棘肌的位置、形態(tài)、肌束方向和起止，并分析其作用。

4．肩胛區(qū)和三角肌區(qū)結(jié)構(gòu)的解剖

沿肩胛岡下緣切斷翻起三角肌后部肌束，探查肌深面的疏松結(jié)締組織間隙和三角肌下囊，并觀察肌深面的腋神經(jīng)，旋肱前、后動脈。

觀察岡上、下肌。大、小圓肌的形態(tài)，肌束方向，驗證各肌的起止點，并體會其作用。觀察三邊孔、四邊孔的周界及其通過的結(jié)構(gòu)。剔除各肌表面的筋膜，注意勿傷及神經(jīng)。將岡上肌從中間切斷向兩側(cè)稍翻起，清理其深面的肩胛上動脈和肩胛上神經(jīng)（必要時，可切除部分肌肉)，觀察它們與肩胛切跡上方的肩胛橫韌帶之間的關(guān)系。將岡下肌自起點切斷向外側(cè)翻起，觀察岡下窩表面的動脈網(wǎng)，清理由網(wǎng)上窩繞過肩胛頸至岡下窩的肩胛上神經(jīng)和肩胛上動脈。以及經(jīng)三邊孔至岡下窩參加動脈網(wǎng)的旋肩胛動脈。