四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
徐X X，男，58歲，農(nóng)民，1985年12月15日診。
患者肚臍中隱痛1個(gè)月余，雖整天疼痛不止，卻不加重，喜溫喜按。曾自取陳艾煎湯薰洗，蔥白搗爛和鹽炒熱敷臍上，可取效于一時(shí)，但旋又隱痛如故。乃就醫(yī)，先眼烏梅丸湯劑2帖不效，改服附子理中湯2帖，似覺減輕，但數(shù)日后又隱痛如故，遷延至今。
此明系寒證，但何以內(nèi)服、外用溫?zé)崴幬锆熜Ь患?細(xì)詢其得病之由，言平素便畏寒涼，今秋曾守護(hù)柑橘園10余日。夜間茅屋透風(fēng)，又頻起巡查，衣履較單薄，頗感涼意。有一夜，因不慎失火，茅屋化為灰燼，驚懼交加，臥床數(shù)日，便覺肚臍中隱隱作痛，如此而已。患者面色少華，手足逆冷，腸鳴便溏，舌淡苔白滑，脈沉遲。
揆度其臍痛之病機(jī)，確系腎陽虛衰，寒凝神闕，乃借鑒陳鼎三——江爾遜經(jīng)驗(yàn)，用真武湯加胡蘆巴治之：熟附片30g(先煎1小時(shí))，白術(shù)15g，茯苓15g，白芍 12g，生姜15g，胡蘆巴30g：服3劑，肚臍中隱痛消失，手足轉(zhuǎn)溫，腸鳴、便溏均止。隨訪1年，臍痛未復(fù)發(fā)。
學(xué)員 本例臍中隱痛，病情雖不重，但臨床少見，教科書也未寫上，而老師出一真武湯取得佳效，更是我始料不及的。
【進(jìn)修生甲】我也有同感。但難以理解的是，本例臍痛，從病因、病性、體質(zhì)、舌脈等綜合分析，應(yīng)屆于脾腎陽虛，何以眼附子理中湯療效不佳呢?
【老師】肚臍是神闕穴所居之地。神闕穴中痛，方書有稱為“當(dāng)臍痛”者，屬于少陰腹痛范疇�；颊吣杲�，素畏寒涼，其腎陽不足可知；又得之餐風(fēng)飲露，大驚卒恐之后，且伴手足逆冷，腸鳴便溏，舌淡苔白滑，脈沉遲，確系腎陽虛衰，寒凝神闕。當(dāng)然，如僅僅根據(jù)伴見的一派虛寒癥狀、舌脈，籠統(tǒng)地辨證為“脾腎陽虛”未嘗不可，但本例疼痛的確切部位卻不支持這一辨證結(jié)論。為什么這樣說呢?因?yàn)榘床课粊韯澐郑瑥奈鸽渲聊殲榇蟾梗瑢偬幤�；本例痛在臍中，不在大腹部，因而不涉及或主要不涉及太陰脾臟。而附子理中湯溫補(bǔ)脾腎，是以溫補(bǔ)脾陽為主，兼溫腎陽，沒有緊扣本例的確切病機(jī)，所以療效不佳。
【實(shí)習(xí)生】看來治療腹痛時(shí)要確切地辨明部位，這一點(diǎn)教科書上沒有充分強(qiáng)調(diào)，請(qǐng)老師再指點(diǎn)一下。
【老師】大家知道，中醫(yī)所稱的腹部，指的是胃脘以下，恥骨毛際以上的部位。具體歸屬是：從胃脘至臍為大腹，屬太陰脾；臍中及臍下小腹屬少陰腎；臍旁左右屬?zèng)_脈；臍下jfsoft.net.cn/shouyi/小腹兩旁為少腹，屬肝。治療腹痛時(shí)如不確切地辨別部位，就不知到底病在何臟腑何經(jīng)脈，遣方選藥時(shí)就不可能成竹在胸，穩(wěn)操勝券，而有“慮其動(dòng)手便錯(cuò)”之虞。
【進(jìn)修生乙】真武湯是溫陽利水之方，治療陽虛水腫。但本例臍痛，并無陽虛水腫癥侯，何以要選用此方?
【老師】說真武湯可以治療陽虛水腫是對(duì)的，但如把真武湯的主治范圍僅僅局限于陽虛水腫，就有“劃地為牢”之嫌了。嚴(yán)密地說，真武湯是治療腎陽虛衰、水氣為病之方。水氣為病，外溢則為水腫，上沖則為頭眩或喘咳，內(nèi)停則為腸鳴便溏(本例便是)。當(dāng)然，本例的主癥——臍痛，不是水氣為病，而是腎陽虛衰，寒凝神闕。為什么要選用真武湯呢?因?yàn)檎嫖錅懈阶优?a class="channel_keylink" href="http://jfsoft.net.cn/pharm/2009/20090113044859_88603.shtml" target="_blank">芍藥，不僅能溫腎陽、祛寒凝，更能入陰破結(jié)，斂陰和陽，完全契合少陰腹痛的基本病機(jī)。清·吳儀洛《成方jfsoft.net.cn切用》稱真武湯為“治少陰傷寒腹痛”之方，是很有見地的。臨床實(shí)踐早已證明，真武湯不僅可以治療腎陽虛衰，水氣為病，還可以擴(kuò)大運(yùn)用于腎陽虛衰，寒凝內(nèi)痛之證。
【進(jìn)修生乙】為什么還要重加胡蘆巴30g呢?
【老師】這是江老的老師陳鼎三先生的經(jīng)驗(yàn)，也是有文獻(xiàn)記載的。如《本草綱目》謂胡蘆巴性味“苦，大溫，無毒”，主治“元臟虛冷氣”�！霸K”就是腎臟。陳老及江老平生治療陽虛寒凝的當(dāng)臍痛，都用真武湯原方重加胡蘆巴一味，無不應(yīng)手取效。
【進(jìn)修生甲】我由此產(chǎn)生兩點(diǎn)疑問：第一，既然老師斷言真武湯可以擴(kuò)大運(yùn)用于陽虛寒凝內(nèi)痛之證，那么，本例臍痛只用真武湯，而不加胡蘆巴，療效將如何?第二，如果用真武湯療效不甚佳，又不加胡盧巴，而加用同樣可以治療“元臟虛冷氣”的其他大溫藥物，如肉桂、仙茅、小茴、丁香等，療效又將如何呢?
【老師】據(jù)江老臨床體驗(yàn)，治療陽虛寒凝臍痛，用真武湯重加胡蘆巴，見效快，且不易復(fù)發(fā)，其療效優(yōu)于單用真武湯。至于不加胡蘆巴，而用其他溫腎祛寒藥物療效又將如何，請(qǐng)大家今后有機(jī)會(huì)時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證。這里附帶說一句：若不是臍中痛，而是臍下小腹痛之屬陽虛寒凝者，單用真武湯即可奏佳效。
