長春中醫(yī)學院教授 肖永林
渾江市第二醫(yī)院 李殿科
患者，張X X，男，42歲，1988年4月初診。
該患于1年前開始發(fā)現(xiàn)于性交時陰莖舉而不堅，初起時并未介意，以后逐漸明顯，性欲也隨之減退，大約月余才能勉強性交1次。近半年來，已完全陽痿。曾多次求醫(yī)，皆謂腎虛火衰，屢用補腎壯陽之品而未見好轉。
細詢其發(fā)病過程及癥情，患者言，身體素來健壯，結婚近20年，性功能一直很正常，也未有房勞過度的情況。雖經(jīng)濟富裕，但每因瑣事費神，心境不佳，精神苦悶。由于交往的需要，經(jīng)常出入飯店，煙酒頻頻，又常以酒澆愁解悶。每飲必多，多必醉。忙碌時，每每睡臥于潮濕的工棚中�；颊咧v，自從承包以來，經(jīng)濟上雖然寬裕了，但心理上總是處于一種壓抑、焦躁、憂虛和苦惱的狀態(tài)。精神上從來沒有像從前那樣無憂無慮，安逸寧靜和輕松愉快的感覺。
工作的繁忙和操勞，夫妻間的性生活自然就減少www.med126.com了。有時正在做愛，忽然想到了工作上的問題，馬上就會出現(xiàn)陰莖疲軟。妻子于是產(chǎn)生了抱怨和猜疑，這就更加重了內(nèi)心的苦悶。于是逐漸發(fā)展到不能性交，陽痿了。
到醫(yī)院求醫(yī)，醫(yī)生說是性神經(jīng)衰弱，腎虛引起的陽痿，應該補腎壯陽。開始服六味地黃丸、金匱腎氣丸、敖東壯腎丸。以后又服海馬三腎丸，海馬巴戟大補丸，常喝人參蜂王漿。又吃了幾劑湯藥，并配了1劑料藥。視其方藥，大體皆以補腎益精，助火壯陽為主，如熟地、山萸肉、山藥、肉蓯蓉、枸杞子、女貞子、杜仲、牛膝、菟絲子、巴戟天、仙茅、陽起石、yin羊藿、肉桂、海狗腎、鹿茸、鹿鞭、海龍等藥。吃了幾個月藥，未見療效，又出現(xiàn)了心中煩熱，性情急躁，頭脹目紅，耳鳴，口苦口渴等癥。醫(yī)生又說是陰虛火旺，又吃了知柏地黃丸。上面出現(xiàn)的癥狀有所好轉，可是陽痿仍然如故。
視其身形健壯，肌肉豐滿，顏面潮紅，口唇紅潤，眼周并無黑暈，絕非腎虛精虧，陰竭陽衰之象。詢之，也無腰膝酸軟，記憶力下降，精力疲憊之感覺。但在精神過度勞累之后常出現(xiàn)失眠、心悸的癥狀。由于飲酒多，食量減少，食欲不佳，很少有饑餓感。胃中常覺發(fā)熱，滿悶欲嘔，但并未嘔吐過。周身常覺困重，心中煩熱，口苦而渴，口中多唾而有粘膩感，小便黃赤，時有熱痛。舌質紅絳而腫大，上有黃厚膩苔。脈象沉而滑數(shù)。
根據(jù)患者之發(fā)病原因、病變過程，服藥情況及現(xiàn)在的癥情，綜合分析，知此患者之陽痿，并非由于腎虛精虧，命火衰微所致。其陽痿之因，不外以下兩方面：一是由于患者的工作原因，長時間的思慮憂郁，精神緊張，損傷心脾，以致心脾兩虛，氣血不足，神氣不充；二是醇酒厚味兼氣郁化火，以致脾胃濕熱內(nèi)生，肝火內(nèi)郁，濕熱下注，宗筋弛縱，而發(fā)生陽痿。另外，大量吸煙也促進了陽痿的發(fā)生。
在向患者講明其陽痿的原因后，讓患者明白，其陽痿除由于濕熱外，主要是長時間的不良心理因素所造成的。因而必須首先解決心理上的壓力，使精神狀態(tài)恢復正常�；颊呓邮芰藙窀妫瑴蕚鋵⒒犧D讓出去，并對醫(yī)生詳細講明其病因與治法很是感激。在此基礎上，藥物治療可分兩步進行。首先是清化脾胃、肝經(jīng)及下焦之濕熱，然后再健脾益氣，養(yǎng)心寧神。使脾胃健而氣血生，心神安而君火正，則陽痿可望好轉。為書方：砂仁10g，葛花10g，白蔻仁10g，薏苡仁25g，厚樸10g，茯苓15g，澤瀉15g，滑石15g，竹葉5g，龍膽草15g，梔子10g，黃柏15g。
3劑后，口中多唾及粘膩感減，胃中滿悶欲嘔略輕，舌上之黃厚膩苔漸化。又用藥6劑，中下焦?jié)駸嶙C大抵皆愈，小便清利，胃納佳，舌苔盡化，舌質色轉淡。此時，其基建隊也已轉讓于他人，心境也開始好轉，自言有解脫之感覺。又服藿香正氣丸10丸，龍膽瀉肝丸10丸，濕熱證已完全清化。又予補益心脾之劑：黃芪15g，人參10g，白術15g，山藥25g，當歸15g，龍眼肉10g，酸棗仁10g，遠志劃0g，茯苓15g，益智仁10g，菖蒲10g，龍骨15g，砂仁10g，木香5g，梔子10g，竹葉5g。
10劑后，睡眠好，食欲有增，體力增強，周身困重感消除。因其心理壓力已減，精神狀態(tài)好轉。其妻子也聽了我的解釋，消除了對他的猜疑，很關心體貼他的健康。夫妻關系的融洽更為此證的好轉增加了有利因素。由于各種因素的配合，患者有時陰莖已能勃起。囑其繼服人參歸脾丸與知柏地黃丸。并囑其忌酒忌煙。3個月后患者來言，陽痿已基本治愈。
【醫(yī)生甲】陽痿大都由于腎虛火衰而成，老師怎么考慮到此患是心脾損傷和濕熱下注呢?
【老師】從實際情況講，陽痿之由于腎虛火衰者確實較多，而因于濕熱者比較少見。腎虛火衰之陽痿，或因稟賦不足，陽氣素弱；或因房室太頻，戕伐太過，使陰精耗竭，導致陽氣虛衰。除陽痿之外，必具一派腎虛火衰，陽氣虧乏之癥。在治療上，如能節(jié)欲保精，再益以補腎助陽之劑，可使全身虛衰之象漸復，精神漸旺、陽氣漸充而陽痿可漸有起色。而此患者則不然。素體健壯，又無縱欲傷腎之因，如果說其陽痿由于腎虛火衰，恐于理難合，一也。雖然陽痿不舉，而無陰虛陽衰之證象，二也。用大劑補腎益精助陽之藥而毫不見效。不唯無效，而反生火熱之證，三也。因此，可以斷定此患者之陽痿并非起于腎虛火衰。
所以說此證是由于思慮憂郁損傷心脾及濕熱下注，主要因為陽痿發(fā)生的時間與造成上述原因的時間有因果關系。長時間的精神緊張憂慮，心理壓力不能解脫，完全可能是造成陽痿的直接原因。《景岳全書》說，“凡思慮焦勞，憂郁太過者，多致陽痿。蓋陰陽總宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長。此宗筋為精血之孔道，而精血實宗筋之化源。若以憂思太過，抑損心脾，則病及陽明沖脈，而水谷氣血之海必有所虧，氣血虧而陽道斯不振矣”。
說其因于濕熱，有以下幾方面原因：一是過于醇酒厚味。炙燸肥甘，脾胃易生滯熱。飲酒過多，尤易生濕熱。因酒之體為水而其性則熱。二是由于其工作中很多事情不順心，常易導致肝氣不疏，郁而化火。三是睡臥于濕處，濕從外受。另外，服用大量補腎陰助命火之藥，也會助長濕熱。脾胃與肝經(jīng)之濕熱皆可下注于陰器。因“陽明主潤宗筋”，“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也”；而肝臟之經(jīng)脈又絡于陰器。
從其癥狀來看，心中煩熱，口苦而渴，口中粘膩多唾，胃部滿悶欲嘔，小便黃赤熱痛，舌體紅絳而胖大，舌苔黃厚而膩，皆為濕熱之象�！毒霸廊珪氛f，撘嚶惺瘸閌ⅲ災倫誚畛謐藎?？？ 而為痿弱者。比以暑熱之極，而諸物綿萎”。
憂思焦慮，損傷心脾可以導致陽痿。濕熱下注，也可以導致陽痿。而此患者則兩者兼而有之。在治療時應先清化濕熱，包括節(jié)制飲食、煙酒。當濕熱清化之后，再予補脾益氣，養(yǎng)心寧神。必須明確，因憂思焦慮、勞心耗神，長期間精神狀態(tài)處于緊張壓抑的情況下，必須首先解除其心理上的壓力和抑郁，改善其精神狀態(tài)，否則只憑藥物難于濟事。
【醫(yī)生乙】請老師淡一下陽瘺之辨證治療。
【老師】陽痿也稱陰痿。其癥因大體不外腎虛火衰、心脾傷損、恐懼傷腎及濕熱下注等。
其中腎虛火衰者較為多見。多由房室太過，陰精耗損導致命火衰微而發(fā)生陽痿。其癥身體虛弱而畏寒，腰膝酸軟，頭目眩暈，精神萎靡、面色皓白，舌淡苔白。治宜于滋陰益精，大補氣血的基礎上，略佐一二味助陽之品。方如五子衍宗丸、贊育丹、金匱腎氣丸、右歸丸等。當陽興之后，宜節(jié)欲以保精。在用藥上，不可盡用溫陽助火之品以興陽，使火升欲動，更耗陰精。
心脾傷損，多由于憂思焦慮、勞心耗神太過而致。治宜補益心脾．可用歸脾湯加減，以益氣而寧神。除用藥物治療外，心理療法尤為重要。前面已講過，此處不贅。
恐懼傷腎，心中經(jīng)�？謶植灰�，或于行房時猝遇驚恐，也可導致陽痿。表現(xiàn)為膽虛氣怯，怵惕不安，精神消索，心悸，失眠等癥。宜大補元煎加棗仁、遠等養(yǎng)心安神。不愈者可加杞子、肉桂、附子之類振奮陽氣。
濕熱下注，或由醇酒厚味，或肝氣郁而化火，或由感受外濕，郁而化熱。癥見心中煩悶，不欲食，口苦而渴，小便短赤或澀痛，身肢困重，下肢尤甚，舌苔黃膩，舌質多紅而胖大。治宜清化濕熱�？蛇x用龍膽瀉肝、知柏地黃、三妙散之類。
