流行病學(xué):三、預(yù)測(cè)值

預(yù)測(cè)值（predictivevalue)又稱預(yù)告值、診斷價(jià)值。一個(gè)診斷方法有其一定的特異度、靈敏度，但是當(dāng)應(yīng)用它篩檢或診斷患病率不同的人群時(shí)，陽(yáng)性（或陰性)結(jié)果所表示的意義卻不同。

在臨床工作中每日要遇到看化驗(yàn)單的結(jié)果，在得到一個(gè)陽(yáng)性（或陰性)結(jié)果時(shí)，如何判斷其診斷價(jià)值。這時(shí)就需要參考該被檢查者是處于高患病率人群還是低患病率人群。當(dāng)患病率很低時(shí)，即使一個(gè)特異度很高的試驗(yàn)也會(huì)檢出相當(dāng)多的假陽(yáng)性，比如用ELISA方法檢測(cè)AIDS病的HIV抗體，就會(huì)出現(xiàn)許多假陽(yáng)性，而必須再用第二次的ELISA或蛋白印跡法（western blot)或其他方法確診。

一個(gè)試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值說明被試人如為陽(yáng)性時(shí)他有該病的陽(yáng)性率有多大；陰性預(yù)測(cè)值說明陰性時(shí)他沒有該病的可能性有多大。按表5-1的符號(hào)，表示如下：

（式5-10)（式5-11)

在不同患病率的人群中，陽(yáng)性結(jié)果的預(yù)測(cè)值不同。如表5-3。在患病率為2％時(shí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為29％，而患病率為1％時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為17％。

圖5-5表示一個(gè)靈敏度及特異度均為95％的試驗(yàn)，在不同患病率時(shí)的預(yù)測(cè)值。由圖可見患病率低時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值很低。因此，在患病率較高的人群中進(jìn)行篩檢較有意義。如糖尿病篩檢可在年齡超過40歲及家庭有糖尿病史的人中進(jìn)行，以節(jié)省人力、物力。

表5-3 特異度為95％，靈敏度為99％的診

斷試驗(yàn)在不同患病率人群中的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

茲再舉Sketch所作冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷研究為例,加以說明。

冠狀動(dòng)脈狹窄有很多診斷方法，其中最確切的診斷方法是動(dòng)脈造影，但因方法復(fù)雜和費(fèi)用高，有人提出用分級(jí)踏旋器應(yīng)力試驗(yàn)（graded treadmill stress test)，也即運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，系運(yùn)動(dòng)后觀察心電圖變化的一種試驗(yàn)用作診斷，來代替造影。怎樣評(píng)價(jià)這個(gè)新診斷方法？首先要與診斷最確定的動(dòng)脈造影試驗(yàn)作比較。在作比較時(shí)采取“盲目”的原則，不使試驗(yàn)者知道動(dòng)脈造影的情況。

Sketch取了一個(gè)195個(gè)病人的樣本。動(dòng)脈造影以動(dòng)脈狹窄≥75％作為異常，而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以心電圖判斷異常。結(jié)果見表5-4。

圖5-4 血糖測(cè)定診斷糖尿病的ROC曲線 在患病率高的男病人組中運(yùn)動(dòng)后心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的比較

從表5-4可以計(jì)算如下數(shù)字：

靈敏度=α/(α＋c)=55/104=53％

假陰性率=c/（α＋c)=49/104=47％

特異度=d/（b＋d)=84/91=92％

假陽(yáng)性率=b/（b＋d)=7/91=8％

患病率=（α＋c)（α＋b＋c＋d)=104/195=53％

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=α/（α＋b)=55/62=89％

陰性預(yù)測(cè)值=d/（c＋d)=84/133=63％

該作者在結(jié)論中說：“陽(yáng)性結(jié)果在預(yù)測(cè)存在顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄的男人中是有用的，但陰性結(jié)果并不能用來排除顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄�！�

上述例子的患病jfsoft.net.cn/job/率為53％，在患病率低的人群中（如參加體育鍛煉的人)，該試驗(yàn)的診斷價(jià)值如何？試驗(yàn)結(jié)果如表5-5。

表5－5　在患病率低的男病人組中運(yùn)動(dòng)后心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的比較

靈敏度=55/104=53％　 （與前表相同)

假陰性率=49/104=47％　(與前表相同)

特異度=478/520=92％　 (與前表相同)

假陽(yáng)性率=42/520=8％　 (與前表相同)

患病率=104/624=17％

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=55/97=57％

陰性預(yù)測(cè)值=478/527/91％

當(dāng)患病率降至17％，同一試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值下降至57％，陰性預(yù)測(cè)值上升至91％。如果一個(gè)病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為陽(yáng)性，很難預(yù)測(cè)他有顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄存在，而如為陰性則很可能排除他為冠狀動(dòng)脈狹窄患者。與表5-4的情況恰相反。

由上述例子來看，患病率的高低與一個(gè)診斷方jfsoft.net.cn/rencai/法有很密切的關(guān)系，臨床醫(yī)師為了正確判斷一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的診斷價(jià)值，不能不去了解患病率。再舉例說明如何評(píng)價(jià)分級(jí)應(yīng)力試驗(yàn)對(duì)一些病人的診斷價(jià)值。如有一個(gè)30歲的男人，從未有過絞痛似的胸痛。根據(jù)臨床研究及經(jīng)驗(yàn)，這種人所代表的樣本，有冠狀動(dòng)脈狹窄的“患病率”大約是5％。另一個(gè)病人是62歲的男人，有典型的心絞痛，這種人所代表的樣本的“患病率”大約是94％。對(duì)前者（30歲)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，則陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為26％，陰性預(yù)測(cè)值為97％。這樣，這個(gè)試驗(yàn)對(duì)這30歲的年輕人幾乎沒有什么診斷價(jià)值。因?yàn)樵囼?yàn)如果是陰性，僅僅告訴我們他不像患有冠狀動(dòng)脈狹窄，這在臨床上也不像。如果是陽(yáng)性，年輕人有該病的可能性并不大，不能以此來決定做一步的診斷試驗(yàn)，如冠狀動(dòng)脈造影。這個(gè)試驗(yàn)對(duì)62歲有心絞痛的病人也沒有很多幫助。如果試驗(yàn)是陽(yáng)性則該病人有冠心病的機(jī)會(huì)只從94％上升到99％，這本來臨床醫(yī)師很容易判斷為有病。如果是陰性，則有冠心病的機(jī)會(huì)只降至89％，很難用來確定是否需要作進(jìn)一步的診斷試驗(yàn)。

這個(gè)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的重要用途可能在于臨床上不太有把握的病例。假如有一個(gè)45歲的男人，有不典型的絞痛。臨床研究表明這種人所代表的樣本，有46％的可能性是冠狀動(dòng)脈狹窄。這個(gè)人是否需要做血管造影？假如做了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是85％，則臨床醫(yī)師認(rèn)為需要時(shí)，是應(yīng)該做血管造影的。陰性預(yù)測(cè)值為70％，因此，試驗(yàn)陰性就不需要作進(jìn)一步的檢查了。也可以這樣說，有冠狀動(dòng)脈狹窄的可能性不太低或不太高時(shí)，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是有價(jià)值的。而在太低或太高時(shí)，沒有什么更多的診斷價(jià)值，因?yàn)榕R床表現(xiàn)已經(jīng)很清楚了。

同樣的診斷試驗(yàn)在基層門診部和在�？漆t(yī)院應(yīng)用時(shí)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值并不相同。因?yàn)橐话阍诨鶎娱T診部病人的某病患病率比在�？漆t(yī)院低，所以其陽(yáng)性結(jié)果的預(yù)測(cè)值一般低于在�？漆t(yī)院。

知道一個(gè)試驗(yàn)方法的靈敏度、特異度，被測(cè)人群某病的患病率，即可計(jì)算出當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性（或陰性)時(shí)，該人患病的概率。

（式5-12)（式5-13)

按上述兩個(gè)公式，臨床醫(yī)生可以根據(jù)某人所處的階層的某病患病率，預(yù)測(cè)該人有無(wú)該病的概率。