肱骨髁上骨折多發(fā)生10歲以下兒童,成年人很少見(jiàn)。
一、骨折類(lèi)型及移位機(jī)理
根據(jù)暴力來(lái)源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類(lèi)。
(一)伸直型 最多見(jiàn),占90%以上。跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位,手心觸地,暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱骨下端,將肱骨髁推向后方。由于重力將肱骨干推向前方,造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方(圖3-26)。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈(圖3-27)。骨折時(shí),肱骨下端除接受前后暴力外,還可伴有側(cè)方暴力,按移位情況又分尺偏型和橈偏型。
圖3-26 肱骨髁上骨折線 | 圖3-27 髁上骨折損傷神經(jīng)、血管 |
1.尺偏型 骨折暴力來(lái)自肱骨髁前外方,骨折時(shí)肱骨髁被推向后內(nèi)方。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受擠壓,產(chǎn)生一定塌陷。前外側(cè)骨膜破裂,內(nèi)側(cè)骨膜完整。骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位。因此復(fù)位后遠(yuǎn)端容易向尺側(cè)再移位。即使達(dá)到解剖復(fù)位,因而內(nèi)側(cè)皮質(zhì)擠壓缺損而會(huì)向內(nèi)偏斜。尺偏型骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率最高。
2.橈偏型 與尺偏型相反。骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因壓擠而塌陷。外側(cè)骨膜保持連續(xù)。尺側(cè)骨膜斷裂,骨折遠(yuǎn)端jfsoft.net.cn/wszg/向橈側(cè)移位。此型骨折不完全復(fù)位也不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重肘外翻,但解剖復(fù)位或矯正過(guò)度時(shí),亦可形成肘內(nèi)翻畸形。
(二)屈曲型 較少見(jiàn)。肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒,暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴,髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位,骨折線常為后下斜向前上方,與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。
(三)粉碎型 多見(jiàn)于成年人。引型骨折多屬肱骨髁間骨折,按www.med126.com骨折線形狀可分T型和Y型或粉碎型骨折。
二、臨床癥狀及鑒別診斷
臨床診斷比較容易,患者多系兒童。外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。在診斷肱骨髁上骨折同時(shí)要注意手部溫度、脈搏、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué),以明確有無(wú)血管,神經(jīng)損傷。另外和肘關(guān)節(jié)脫位鑒別(表3-4)。
表3-4 肱骨髁上骨折與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別要點(diǎn)
肱骨髁上骨折(伸直型) | 肘關(guān)節(jié)脫位 |
肘關(guān)節(jié)部分活動(dòng) 肘后三角無(wú)變化 上臂短縮,前臂正常 | 肘關(guān)節(jié)不能活動(dòng) 肘后三角骨性標(biāo)志有變化 上臂正常,前臂短縮 |
三、治療
(一)手法復(fù)位超關(guān)節(jié)小夾板固定 以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型為例,病人仰臥適當(dāng)麻醉,兩助手首先對(duì)抗?fàn)恳,矯正重迭移位。術(shù)者兩手分別握住骨折近遠(yuǎn)兩段互相擠壓,糾正側(cè)方移位,旋轉(zhuǎn)畸形,然后兩拇指從肘后推尺骨鷹嘴向前,兩手四指環(huán)抱骨折近段向后,此時(shí)令遠(yuǎn)位助手在牽引下屈曲肘關(guān)節(jié),兩手可感覺(jué)到骨折復(fù)位的骨擦音(圖3-28)。復(fù)位后按預(yù)先準(zhǔn)備的木板,紙墊進(jìn)行固定(圖3-29)。術(shù)后應(yīng)注意肢體血運(yùn)觀察,經(jīng)常調(diào)整布帶,2周折除夾板,功能鍛煉。也可用石膏固定。
圖3-28先矯正側(cè)移位 再矯正前后移位
圖3-29 肱骨髁上骨折固定法
(二)牽引治療 骨折超過(guò)24~48小時(shí)。軟組織嚴(yán)重腫脹,已有水泡形成,不能手法復(fù)位,或復(fù)位后骨折不穩(wěn)者(圖3-30)。
(三)手術(shù)探查神經(jīng)、血管并整復(fù)骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整復(fù)或牽引治療。當(dāng)有血管、神經(jīng)傷時(shí),特別是血管傷應(yīng)考慮手術(shù)探查,手術(shù)目的是修復(fù)血管或解除其壓迫,對(duì)神經(jīng)傷也同時(shí)采用手術(shù)治療,順便整復(fù)骨折。單純?yōu)榱苏麖?fù)骨折很少采用手術(shù)方法。
圖3-30滑動(dòng)懸吊牽引法治療肱骨髁上骨折
四、并發(fā)癥及后遺癥
(一)血管神經(jīng)損傷 肱骨髁上骨折嚴(yán)重并發(fā)癥是血管傷。骨折端刺破血管比較少見(jiàn),多因血管受刺激而痙攣或受到機(jī)械性壓迫,造成肢體遠(yuǎn)端血供障礙。臨床上應(yīng)注意檢查患肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)。一旦發(fā)生可造成肢體壞死。
(二)缺血性肌攣縮 當(dāng)肱動(dòng)脈痙攣或受壓,肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)嚴(yán)重障礙。肌肉因缺血而水腫。一般說(shuō)缺血持續(xù)6~8小時(shí)以上,肌肉可發(fā)生壞死。變性壞死肌肉纖維化而攣縮,尤其多發(fā)生前臂掌側(cè)肌群,輕者僅手指不能伸直,嚴(yán)重者手指及腕關(guān)節(jié)均呈屈曲僵硬,套式感覺(jué)麻痹,爪狀手畸形等稱(chēng)之缺血性肌攣縮,又稱(chēng)伏克曼(Volkmann)氏攣縮。
缺血性肌攣縮最早癥狀是劇痛,當(dāng)早期被動(dòng)伸直手指時(shí)更為明顯。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,手指發(fā)紺、發(fā)涼、麻木,一旦發(fā)現(xiàn)找出主要原因,有針對(duì)性采用手術(shù)探查或解除外固定進(jìn)一步觀察。有些病例橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失,但手指尚可活動(dòng),疼痛不嚴(yán)重,仍可手法復(fù)位或牽引復(fù)位,因骨折錯(cuò)位復(fù)到矯正,解除對(duì)血管壓迫,橈動(dòng)脈搏動(dòng)即可恢復(fù)。
缺血性肌攣縮形成后,治療困難。關(guān)鍵是早期診斷和預(yù)防。
(三)肘內(nèi)翻治療 尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內(nèi)翻,而橈偏型很少后遺肘內(nèi)翻。在處理肱骨髁上骨折時(shí),應(yīng)特別注意防止肘內(nèi)翻發(fā)生。一旦發(fā)生通過(guò)手術(shù)截骨矯正。