入院記錄的jfsoft.net.cn/sanji/內(nèi)容與住院病歷大致相同,是完整病歷的縮影,是較為詳細(xì)的摘要,應(yīng)能反映疾病的概況和要點(diǎn)。其內(nèi)容如下:
(1)一般項(xiàng)目、主訴:同住院病歷。
(2)現(xiàn)病史:基本內(nèi)容與住院病歷相同,主要記述病史中的重要部分,著重描述陽性癥狀及有鑒別診斷意義的陰性癥狀等。
(3)過去及系統(tǒng)回顧,個(gè)人史,婚姻、月經(jīng)及生育史,家族史(主要記述與本次住院疾病有關(guān)的內(nèi)容)。
(4)體格檢查:先記述體溫、脈搏、呼吸、血壓及一般情況,再按系統(tǒng)順序,全面而又突出重點(diǎn)地記述陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。
(5)實(shí)驗(yàn)室和器械檢查:記錄重要的陽性結(jié)果或有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果。
(6)診斷:同住院病歷。
(7)記錄者簽名。
(1)病人因舊病復(fù)發(fā)而再次住院,由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資住院醫(yī)師書寫再住院病歷,高年資醫(yī)師書寫再入院記錄。
(2)兩次以上住院患者,應(yīng)先注明為第幾次住院,并將前幾次住院時(shí)間、診斷、治療概況、出院后至再入院期間的經(jīng)過等,按次序扼要記錄于現(xiàn)病史的首段,然后重點(diǎn)記錄此次入院的原因及病征。如無新情況,其他病史內(nèi)容可從略。
(3)如因新患疾病而再次住院,須按住院病jfsoft.net.cn/yishi/歷或入院記錄的要求書寫。并將以前住院情況記入既往史或系統(tǒng)回顧中。
(4)再次入院后,應(yīng)將上次病歷調(diào)出,置于現(xiàn)病歷之后。