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病歷書寫規(guī)范:眼科病歷

1.現(xiàn)病史(1)視力減退:發(fā)生的時(shí)間,是突然黑蒙還是逐漸緩慢減退,能否矯正,屈旋光性質(zhì)及度數(shù)。(2)有無視物變形、復(fù)視、霧視、虹視、閃光感或飛蟻癥等。(3)有無夜盲,晚間能否走黑路,是否碰墻、絆腳或蹣跚等。(4)有無怕光、流淚,有無眼球疼痛(轉(zhuǎn)動(dòng)痛、牽拉痛…

1.現(xiàn)病史

(1)視力減退:發(fā)生的時(shí)間,是突然黑蒙還是逐漸緩慢減退,能否矯正,屈旋光性質(zhì)及度數(shù)。

(2)有無視物變形、復(fù)視、霧視、虹視、閃光感或飛蟻癥等。

(3)有無夜,晚間能否走黑路,是否碰墻、絆腳或蹣跚等。

(4)有無怕光、流淚,有無眼球疼痛(轉(zhuǎn)動(dòng)痛、牽拉痛、脹痛或鈍痛)。

(5)有無眼外傷(機(jī)械性、化學(xué)性、熱燒傷、輻射性),致傷物的種類(金屬www.med126.com性、非金屬性),有無眼內(nèi)異物。

2.家族史

著重詢問與全身疾病有關(guān)的病史(如高血壓、糖尿病、血液病、代謝與內(nèi)分泌疾病)及遺傳性疾病史。

3.?茩z查

(1)視力:遠(yuǎn)視力、近視力、矯正視力、光感、定位及色覺等。

(2)眼瞼;有無充血、水腫、淤血、裂傷、疤痕、氣腫、缺損、腫塊、壓痛及瞼緣糜爛,注意眼瞼位置、眼裂大小、閉合情況及睫毛情況等! 。3)淚器:有無溢淚,淚點(diǎn)位置和大小;淚囊部皮膚有無紅腫,壓迫淚囊部有無分泌物自淚點(diǎn)溢出,淚囊部有無腫塊、壓痛、瘺管;沖洗淚道是否暢通;淚腺有無下垂、腫大及壓痛。

(4)結(jié)膜:瞼結(jié)膜有無充血、血管紋理不清、浸潤、肥厚、乳頭、濾泡、疤痕jfsoft.net.cn/jianyan/、異物、結(jié)石、潰瘍、肉芽組織增生、眼球粘連、新生物及異物;球結(jié)膜有無充血、出血、水腫、干燥、粘連、增生、皰疹及外傷等。

(5)角膜:形態(tài)、大小,有無混濁、浸潤、潰瘍、血管翳及熒光素染色等情況,有無角膜后沉淀物、異物及外傷等。

(6)鞏膜:顏色,有無色素、充公血、結(jié)節(jié)、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等。

(7)前房:深淺(軸深或房周深),有無房水混濁、積膿、積血及異物等。

(8)虹膜:顏色、紋理,有無前后粘連、新生血管、脫色、萎縮、結(jié)節(jié)、缺損、根部斷離及震顫。

(9)瞳孔:大小、形狀、位置、調(diào)節(jié)與集合反射,對(duì)光反應(yīng),有無膜閉或閉鎖。

(10)晶狀體:有無,位置,透明或混濁情況,有無色素沉著。

(11)玻璃體:有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等,

(12)眼球、眼肌:有無眼球突出、陷沒、震顫,有無斜視及眼肌運(yùn)動(dòng)障礙等。

(13)測眼壓。

(14)眼底:需繪圖說明。

(15)屈光:屈光性質(zhì)及度數(shù)。

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