護(hù)理病歷是護(hù)理活動(dòng)中重要內(nèi)容的記錄。
護(hù)士通過對病人身體情況、心理狀jfsoft.net.cn/wsj/態(tài)、社會(huì)、文化等全面了解分析后,找出病人的護(hù)理問題或確立護(hù)理診斷,制訂并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。
護(hù)理病歷為表格式(見附錄4),護(hù)理病歷書寫必須遵循以下基本要求:
(1)病歷由責(zé)任護(hù)士書寫,各項(xiàng)內(nèi)容必須由責(zé)任護(hù)士親自通過交談和檢查取得資料,可與醫(yī)師共同詢問病史。
(2)病歷在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成,總責(zé)任護(hù)士(護(hù)師以上人員)或護(hù)士長審閱,做必要的修改和補(bǔ)充并簽名,修改和簽名一律用紅筆。
(3)護(hù)www.med126.com理問題要確切,必須是屬于護(hù)理范疇、用護(hù)理手段能予解決的健康問題,防止把醫(yī)療診斷或護(hù)理措施作為護(hù)理問題。
(4)護(hù)理問題或護(hù)理診斷應(yīng)分清主次,按順序排列,急需解決的問題列于最前。
(5)表格病歷中各項(xiàng)目需逐一認(rèn)真填寫,無內(nèi)容者劃斜線。
(6)病人出院前應(yīng)按時(shí)完成護(hù)理小結(jié)、護(hù)理評價(jià)與出院(家庭)指導(dǎo)。護(hù)士長審閱并簽名。
(7)其他有關(guān)內(nèi)容見“病歷書寫的基本要求”一章。