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傷寒雜病:《傷寒論》四逆散證

傷寒論》四逆散
《傷寒論》第229條、第230條不能稱為陽明病類似證,第309條、第318條不能稱為少陰病類似證。結(jié)合整個《傷寒論》體系便會發(fā)現(xiàn)第318條“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”不應(yīng)該是少陰病類似證。
  第318條是《傷寒論》中比較難理解的條文,歷代醫(yī)家頗多爭議,諸如邪傳少陰輕癥的熱結(jié)論、陽郁論等。筆者曾試圖闡釋其病機:“無論是從‘或’然證還是方后加減用藥都可以看出是少陰陽虛而致,因虛致郁,故當(dāng)以少陰虛寒、陽氣不足為病之本,氣郁為標,此條只列‘四逆’,可知是少陰輕癥,陽虛不甚,前文已敘仲景治療標本表里先后之法,此時即使陽氣已復(fù),亦難得外達,遂投四逆使氣得伸展,諸證減輕后再緩補其陽!敝匦路此,陽虛致郁與“少陰輕癥,陽虛不甚”在臨床中頗有不合,而且也囿于柴胡疏肝的固化思維,把它作為《傷寒論》四逆散證的原意闡發(fā),無疑是犯了方法學(xué)上的錯誤。

  要理解《傷寒論》方證體系的本旨所在,便不能把后世的“拓展應(yīng)用”作為仲景本意。因此在遇到《傷寒論》中條文簡單而需要從方藥入手反方向分析條文本意時,即以方測證時,就應(yīng)該多秉《神農(nóng)本草經(jīng)》、《名醫(yī)別錄》之說,而這正是研究《傷寒論》常常缺乏的歷史觀。因為第318條除“四逆”一證外,其它皆是或然證,條文過于簡單,因此只能通過分析四逆散的方藥方能推論第318條的病機。四逆散方由柴胡、枳實、芍藥、甘草組成,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡:“味苦平,主心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新!薄睹x別錄》云:“除傷寒心下煩熱,諸痰熱結(jié)實,胸中邪逆,五臟間游氣,大腸停滯水脹,及濕痹拘攣!辫讓崳渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其“除寒熱結(jié)”,《名醫(yī)別錄》謂其“除胸脅痰癖,逐停水,破結(jié)實,消脹滿”,張仲景在《傷寒論》中多用其以消導(dǎo)積滯,行氣、消痰、逐飲。芍藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主邪氣腹痛,除血痹,破堅積寒熱,疝瘕,止痛,利小便”?梢姡瑥堉倬霸凇秱摗分袘(yīng)用四逆散是為除卻腸胃中結(jié)氣、飲食積聚、諸痰熱結(jié)實、胸中邪逆、五臟間游氣、大腸停滯水脹、胸脅痰癖、停水、結(jié)實、血痹等有形或無形結(jié)滯,以方測證概括而言第318條所揭示的基本病機即陰陽失調(diào)、氣血郁滯,或見痰、飲、水、濕等邪滯內(nèi)阻,“陰陽氣不相順接”,四肢失于溫養(yǎng)。

  也許有人會產(chǎn)生這樣的疑問:少陰病篇言少陰病多秉寒化、熱化兩端,如果第318條的病機果如上文所言,那還是少陰病嗎,會不會是少陰病的類似證呢?筆者在《<傷寒論>類似證辨析》(本報2007年1月15日)一文中曾通過分析和對比第28條、第166條、第229條、第230條、第309條、第318條、第359條和第357條,指出惟獨第229、230、309、318條之前分別冠以“陽明病”、“少陰病”、“少陰病”,如果真的是類似證,仲景為何不采用像其他六條一樣的論述方式,而非要在每條之前冠以“陽明病”或“少陰病”故意把問題復(fù)雜化,通過相對隱晦的方式來告訴大家是類似證呢?而且,《傷寒論》中仲景對六經(jīng)病每一經(jīng)病的論述和治療不單單局限在本經(jīng)的范圍,而是注意到它經(jīng)或者說是其他臟腑的影響,具體到少陰病篇而言第320條、321條、328條的少陰病三急下證不正是說明了這樣的道理嗎?所以說,第318條確是少陰病無疑,李心機先生本著“讓《傷寒論》自己詮釋自己”的原則,亦曾分析說:“本條、本證冠以‘少陰病’,三字鑿鑿,因此任何離開少陰病的所謂解釋,必背離仲景原文、原旨,其謬誤自不待言!

  既然第318條為少陰病,那么應(yīng)該如何看待這“固非熱證,亦非寒深”,不同于一般常見寒化、熱化的少陰病呢?《內(nèi)經(jīng)》有云:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為合,少陽為樞。是故三陰之離合也,太陰為開,厥陰為合,少陰為樞。”如果從少陰主樞的角度來看第318條便豁然開朗,少陰為三陰之樞,是調(diào)節(jié)水火陰陽的重要樞機,各種病因?qū)е律訇幹鳂谐霈F(xiàn)障礙時,可出現(xiàn)寒化、熱化之盛衰變化明顯者,亦可出現(xiàn)從化不明顯的陰陽“閉阻”“郁遏”之證,表現(xiàn)為陰陽氣不相順接的厥證,而這正是第318條的基本病機。再者,《傷寒論》諸多條文中的或然證,雖各有病機,但在基本病機方面和條文所闡發(fā)的基本病機是一致的,或者是存在動態(tài)聯(lián)系。進一步看第318條的或然證,“或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重”,正是源于少陰主樞失常、水火陰陽失調(diào)、氣血郁滯的基本病機,對于兼見停飲、寒濕者隨癥治之,誠如《醫(yī)宗金鑒》所言:“或咳或下利者,飲邪上下為病,加五味子、干,溫中以散飲也;或悸者,飲停侮心,加桂枝通陽以益心也;或小便不利者,飲蓄膀胱,加茯苓利水以導(dǎo)飲也;或腹中痛者,寒凝于里加附子溫中以定痛也;驗a利下重者,寒熱郁結(jié),加薤白開結(jié)以疏寒熱也!

綜上所述,《傷寒論》第318條的四逆散證確為少陰病,是為少陰樞機不利而致寒化熱化不明顯的陰陽郁遏而設(shè)。后世對四逆散的拓展應(yīng)用,應(yīng)另當(dāng)別論。

-----------學(xué)習(xí)中
-----------桂林古本的四逆散,已經(jīng)更正為甘草、干姜、附子、人參。多有醫(yī)家認同宋本為錯簡。請問樓主如何看待
-----------桂林本是個偽本 先去考據(jù)下在引用呀
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