中國(guó)的醫(yī)療改革一方面將公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，一方面用政策減少醫(yī)院的醫(yī)藥收入，盡管受惠于民，但公立醫(yī)院卻再次陷入公益性和盈利性的困境中
5月28日，當(dāng)月的最后一個(gè)周一，在長(zhǎng)沙人民路上
中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“湘雅二院”)，創(chuàng)下了單日門(mén)診的紀(jì)錄——1.1萬(wàn)人次。
領(lǐng)導(dǎo)如此規(guī)模的醫(yī)院并不輕松，醫(yī)院黨委書(shū)記周智廣已在這家衛(wèi)生部直屬的大型三級(jí)甲等醫(yī)院工作了29年。在他面前，一年數(shù)百萬(wàn)的患者來(lái)來(lái)往往，在他背后，投資5億的新外科樓正在施工。
作為直屬醫(yī)院，上級(jí)對(duì)他們加蓋新樓的補(bǔ)助只有2000萬(wàn)，剩下的都需要醫(yī)院解決。一邊是國(guó)家政策，一邊是熙熙攘攘的患者。一邊在取消以藥養(yǎng)醫(yī)，一邊在市場(chǎng)里摸爬滾打……
周智廣有些不知所措。
“曾經(jīng)我們從不談錢(qián)”
“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢柬一切墮落和害人行為，我不得將危害藥品給予他人，并不作該項(xiàng)之指導(dǎo)，雖有人請(qǐng)求亦必不與之�！边@是《希波克拉底誓言》，也一度是醫(yī)者入行的誓言。
但現(xiàn)在從醫(yī)，已經(jīng)不用宣誓。不過(guò)周智廣還記得，這是醫(yī)學(xué)界的經(jīng)典，這一經(jīng)典，早于新中國(guó)醫(yī)療發(fā)展2000余年。
1956年，中國(guó)社會(huì)主義改造高潮后，中國(guó)城鎮(zhèn)的私立診所、社會(huì)和教會(huì)醫(yī)院幾乎絕跡，衛(wèi)生成了戰(zhàn)線(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員全都成了“白衣戰(zhàn)士”。
這樣的說(shuō)法影響了周智廣和醫(yī)院黨委副書(shū)記楊一峰，1983年前后，兩人陸續(xù)從湖南醫(yī)學(xué)院研究生畢業(yè)，進(jìn)入臨床，當(dāng)時(shí)做醫(yī)生是崇高的職業(yè)，不像現(xiàn)在充滿(mǎn)爭(zhēng)議。
1981年，國(guó)務(wù)院作出的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)藥管理的決定》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》)中明確提出“醫(yī)藥產(chǎn)品只能按需生產(chǎn)，按需供應(yīng)。二類(lèi)產(chǎn)品，由國(guó)家醫(yī)藥管理局統(tǒng)一平衡，按計(jì)劃生產(chǎn)，按計(jì)劃收購(gòu)，按計(jì)劃調(diào)撥，生產(chǎn)企業(yè)不準(zhǔn)自銷(xiāo)。”
這個(gè)規(guī)定對(duì)于剛走出校門(mén)的周、楊二人來(lái)說(shuō)，并沒(méi)有直接關(guān)系。當(dāng)年，讀研究生的他們每個(gè)月還能拿到50元的生活補(bǔ)助。當(dāng)時(shí)，醫(yī)院對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療的扶持力度還很大，經(jīng)常大批地下到農(nóng)村去�！拔覀儺�(dāng)時(shí)只有一個(gè)信仰，就是救死扶傷。”周智廣說(shuō)。
但這個(gè)《決定》已經(jīng)隔斷了藥廠與醫(yī)院之間的直接關(guān)系，伴隨著中間商的出現(xiàn)，游走在以藥養(yǎng)醫(yī)之間的角色雛形初現(xiàn)。
1986年，周、楊已是醫(yī)院的骨干。這時(shí)候，首輪醫(yī)改早已正式啟動(dòng)。醫(yī)改并沒(méi)有對(duì)公立醫(yī)院的體制進(jìn)行改變，僅僅是要求改革管理機(jī)制、引進(jìn)市場(chǎng)因素，開(kāi)放搞活，分配上打破大鍋飯，實(shí)行績(jī)效掛鉤。而當(dāng)時(shí)大部分的職業(yè)醫(yī)生，都是剛從文革中走出來(lái)，“說(shuō)要引進(jìn)市場(chǎng)因素，開(kāi)放搞活，對(duì)于我們醫(yī)生來(lái)講，實(shí)際上影響并不大，因?yàn)槲覀兏静徽勫X(qián)這個(gè)事，覺(jué)得那是資產(chǎn)階級(jí)的東西�！�
當(dāng)時(shí)，湘雅二院的規(guī)模并不大，各種醫(yī)療設(shè)備也很緊缺，醫(yī)生臨床主要就是靠聽(tīng)診器，“醫(yī)生的臨床基本功扎實(shí)，靠聽(tīng)診器和臨床診斷，就能判斷病因。沒(méi)有那么多檢查設(shè)備，用藥也是幾十種常規(guī)藥物，所以當(dāng)時(shí)醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展也因此受到制約�！睏钜环逭f(shuō)，盡管當(dāng)時(shí)死亡率很高，可醫(yī)患關(guān)系并不緊張。
這種單純的時(shí)光并沒(méi)有停留多久，隨著中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的“開(kāi)放搞活”，醫(yī)生對(duì)于錢(qián)的態(tài)度也開(kāi)始逐漸改變。
誰(shuí)養(yǎng)醫(yī)院
幾月前，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺、副部長(zhǎng)張茅共同在《求是》雜志上發(fā)表《取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，深化公立醫(yī)院改革》署名文章。其中談到自1954年開(kāi)始，中國(guó)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行順加15%的差價(jià)率作價(jià)的政策，改革開(kāi)放以后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品加成的依賴(lài)逐步增強(qiáng)。
這一點(diǎn)楊一峰并不否認(rèn)。盡管湘雅二院在上世紀(jì)80年代迅速發(fā)展，但直到2000年后才算進(jìn)入快車(chē)道，2010年前后，湘雅醫(yī)院的藥品收入在全年的流水收入里已占到了四成，而2011年，湘雅二院全年流水已經(jīng)超過(guò)了20億�！暗鄢_(kāi)支，我們還虧很多�！睏钜环褰忉屨f(shuō)。
盡管湘雅二院直屬衛(wèi)生部，但衛(wèi)生部和湖南省對(duì)其的財(cái)政補(bǔ)貼并不高。“比如我們正在新建的外科大樓，總投資是5個(gè)億，衛(wèi)生部只給我們撥款了2000萬(wàn)。”楊一峰舉例說(shuō)。
在楊一峰看來(lái)，公眾只看到巨額流水，很少思考這20億的構(gòu)成與流向。實(shí)際上，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，并沒(méi)有因此而獲得高收入�！霸谌珖�(guó)的范圍來(lái)看，醫(yī)療利潤(rùn)也只有10%到15%，若再擴(kuò)大規(guī)模，醫(yī)院通常都會(huì)發(fā)生赤字。”
這種說(shuō)法得到了蘇金巧的認(rèn)同。她是某跨國(guó)醫(yī)藥公司的高級(jí)醫(yī)藥代表，游走于華南各大醫(yī)院之間。她告訴《中國(guó)新聞周刊》，大多高校直屬的醫(yī)院，每年還需要給高校上繳一筆費(fèi)用，以廣州某大學(xué)附屬醫(yī)院為例，從2002年開(kāi)始上繳費(fèi)，直接導(dǎo)致2003年醫(yī)生的收入直線(xiàn)下降，“現(xiàn)在該大學(xué)下屬的幾家醫(yī)院，每年向其上繳的款項(xiàng)超過(guò)6億元�！碧K金巧說(shuō)。
這種情況下，又如何取消以藥養(yǎng)醫(yī)呢?周智廣建議，要建立配套補(bǔ)償政策，國(guó)家應(yīng)該按照成本合理收費(fèi)，把藥價(jià)和消耗品控制在一定空間里，再把醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)提高到一個(gè)水平，醫(yī)院才能保持合理的可持續(xù)發(fā)展。
2010年，湘雅二院曾發(fā)生過(guò)蘆筍片事件。作為癌癥輔助藥物，蘆筍片的出廠價(jià)只有15.5元，湘雅二醫(yī)院當(dāng)時(shí)的銷(xiāo)售價(jià)格高達(dá)213元。為此，楊一峰專(zhuān)門(mén)去查進(jìn)貨價(jià)格，醫(yī)院的進(jìn)貨價(jià)已經(jīng)到了180元，加上15%的要價(jià)加成，正好是213元。“我們賺的是合理利潤(rùn)，畢竟我們要養(yǎng)那么多的醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備。所以取消以藥養(yǎng)醫(yī)，關(guān)鍵并不在我們醫(yī)院，而是在中間的流通過(guò)程中的利益鏈，我們只是受害者。”楊一峰抱怨道，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，誰(shuí)又來(lái)養(yǎng)醫(yī)院?
難平的天平
周智廣升任湘雅二院的一把手，已有一年多。這位從醫(yī)20多年的醫(yī)務(wù)工作者時(shí)常也很憂(yōu)慮�！耙环矫媸俏覀円人婪鰝�，另一方面我們也在算賬。病人來(lái)了卻交不起錢(qián)，他不交錢(qián)，我們確實(shí)應(yīng)該積極救治，可醫(yī)院不是慈善機(jī)構(gòu)，巨大的開(kāi)支醫(yī)院無(wú)法背負(fù)，也沒(méi)有任何補(bǔ)貼，所以我們的醫(yī)院在公益性和盈利性方面很難平衡�！�
目前，湘雅二院是湖南省門(mén)急診量最大的一家綜合醫(yī)院，住院人數(shù)保持在3000人以上，與之相對(duì)的是，該院的在崗正式職工只有3337人，整個(gè)醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)壓力極大。對(duì)于取消以藥養(yǎng)醫(yī)，周智廣有疑慮：“砍掉藥價(jià)加成，醫(yī)務(wù)人員就沒(méi)了積極性，醫(yī)院也就搞不下去了�！�
實(shí)際上，取消以藥養(yǎng)醫(yī)就是取消300種基本藥物的藥價(jià)加成，但在往年打壓基本藥物價(jià)格的時(shí)候，導(dǎo)致一些基本藥物的質(zhì)量難以得到保障。
另一方面的問(wèn)題是，農(nóng)村使用零差價(jià)的基本藥物，無(wú)法給病人開(kāi)出更為合適的藥品，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的積極性大打折扣�！叭绻∠思映�，補(bǔ)償又不到位、不合理，那結(jié)果可想而知。”周智廣說(shuō)。
蘇金巧并不這樣認(rèn)為。在她眼中，以藥養(yǎng)醫(yī)實(shí)際上是因?yàn)獒t(yī)藥收費(fèi)不合理，“三百種基藥，原本就不是醫(yī)院收入的大頭，取消這一類(lèi)藥品的藥價(jià)加成，對(duì)醫(yī)院的影響實(shí)在有限。”
作為醫(yī)改試點(diǎn)的亮點(diǎn)單位，湘雅二院在2011年開(kāi)設(shè)了醫(yī)改亮點(diǎn)展示會(huì)。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)在展示會(huì)上告訴楊一峰，打個(gè)靜脈注射，成本是27元，但現(xiàn)在國(guó)家規(guī)定只能收取5元錢(qián)。”楊一峰一直在想，虧損的那一部分錢(qián)從哪里來(lái)�！办o脈注射只是個(gè)典型的例子，還有很多手術(shù)、護(hù)理等費(fèi)用，實(shí)際定價(jià)和成本相比，虧損太多了�！�
在楊一峰看來(lái)，以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)，實(shí)際上是在某種程度上對(duì)這種虧損的一個(gè)補(bǔ)償。也就是說(shuō)，如果已經(jīng)有了不合理的收費(fèi)，那就要用其他的資金來(lái)填補(bǔ)虧空。
在這種醫(yī)院財(cái)政體系的矛盾中，周、楊兩位醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都無(wú)法解釋公立醫(yī)院如何體現(xiàn)公益性。如今，湘湘雅二院正建新樓，幾乎所有資金都來(lái)自患者，而國(guó)家僅有的一些撥款，也投在患者身上�！爱�(dāng)自身的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題都無(wú)法解決的時(shí)候，我如何保證自己的公益性?”周智廣反問(wèn)道。
“我們當(dāng)然要加強(qiáng)行業(yè)自律和專(zhuān)業(yè)服務(wù)性，可要是不吃不喝，我們最后也會(huì)累死�！敝苤菑V說(shuō)。
不過(guò)，楊一峰也早已意識(shí)到以藥養(yǎng)醫(yī)的危害，行醫(yī)者和醫(yī)院使勁賺錢(qián)，利潤(rùn)高的藥就拼命地用，這就會(huì)導(dǎo)致很多藥品濫用。“抗生素本來(lái)應(yīng)該用第一代的，現(xiàn)在就用第四代了，還有一些沒(méi)有病理學(xué)的證據(jù)藥，也開(kāi)始在臨床上進(jìn)行推廣。”楊一峰說(shuō)，在這個(gè)過(guò)程中，腐敗得以滋生。
在周智廣看來(lái)，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，就應(yīng)該有相應(yīng)的補(bǔ)償政策，如果補(bǔ)償不到位，那就容易出問(wèn)題。而在調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，硬件發(fā)展和解決百姓看病這幾個(gè)問(wèn)題中，政策就是天平�！耙欢ㄒ胶膺@幾方面的關(guān)系。但這似乎成了世界性的難題�！敝苤菑V說(shuō)。
來(lái)源：中國(guó)新聞周刊
－－－－－－－－－－－醫(yī)療、教育必須回歸公益性！
醫(yī)療、教育必須實(shí)現(xiàn)公平性！
－－－－－－－－－－－喊喊口號(hào)是沒(méi)用的 利欲熏心的時(shí)代 唯有良好的制度 才能確保各方利益
－－－－－－－－－－－醫(yī)療不能市場(chǎng)化。
－－－－－－－－－－－大家都在喊公益，而公益需要資金支持，醫(yī)生的生活都成了問(wèn)題，能餓著肚子去搞公益嗎。一樓的文章很有實(shí)際意義，基層農(nóng)村更是好此。
