北京醫(yī)�；鹨荒觊g從結(jié)余變成入不敷出，凸顯醫(yī)保管理存在制度性缺陷，僅靠總量控制難以解決問題。
有關(guān)北京醫(yī)保基金的種種猜測，隨著一份通知的下發(fā)不脛而走。
在這份《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總量控制的通知》（京人社醫(yī)發(fā)【2011】204號，下稱“204號文”)中，北京市人力資源和社會保障局提出：要對北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用支出，按照“以收定支、收支平衡”的原則，實(shí)行總量控制。
按此原則，在整個(gè)2011年度，不同級別的醫(yī)院將面臨不同的費(fèi)用增長控制指標(biāo)：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增長率不得超過18%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長率不超過25%；一級及一級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長率不超過30%。
令人意外的是，這一年度總量控制目標(biāo)，不是在2010年末，也不是在2011年初，而是在2011年7月——全年已經(jīng)過半之時(shí)下達(dá)。此前，北京醫(yī)保一直采用按項(xiàng)目付費(fèi)，從未對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行過總量控制。
突如其來的控費(fèi)，令醫(yī)院措手不及：“年中才提總量控制，要保證不超額，我們只能壓縮服務(wù)量”；還有醫(yī)生反映：“今年的醫(yī)保拒付比往年多”。
猜測由此引發(fā)。一位北京某三甲醫(yī)院工作人員說，“北京醫(yī)保沒錢了”；另一位長期觀察北京醫(yī)保的研究者則對財(cái)新《新世紀(jì)》稱，“北京醫(yī)保的資金使用出了問題。”
北京的醫(yī)保問題，曾在2010年初的市政協(xié)會議上備受矚目。但那時(shí)，問題的焦點(diǎn)卻是“醫(yī)保基金結(jié)余過高怎么辦”。僅僅一年之后，錢“花不完”就成了“不夠花”，形勢為何急轉(zhuǎn)直下？
“實(shí)時(shí)結(jié)算”釋放醫(yī)療需求
對北京醫(yī)保費(fèi)用入不敷出的擔(dān)憂，最早來自醫(yī)保部門自己。
財(cái)政部網(wǎng)站信息顯示，3月29日，北京市人力資源和社會保障局副巡視員張大發(fā)曾公開透露，2010年北京市醫(yī)保結(jié)余11億元，“目前的收支平衡度已達(dá)到最佳最極限的狀態(tài)，若醫(yī)保再提高經(jīng)費(fèi)將超支。”
張大發(fā)指出，2010年，北京醫(yī)保支出費(fèi)用增長高達(dá)40%以上。他坦言，“若照此速度增長，不加以控制，醫(yī)保基金將面臨超支危險(xiǎn)�！�
另據(jù)一位熟悉北京醫(yī)保的人士透露，今年第一季度，北京醫(yī)保費(fèi)用漲幅與此相當(dāng)。但具體漲幅如何，財(cái)新記者數(shù)次致電北京醫(yī)保部門，始終未獲回應(yīng)。
40%的確是一個(gè)巨大的增長壓力�！吨袊y(tǒng)計(jì)年鑒2011》顯示，2010年，北京醫(yī)保基金共收入298.4億元，支出290.4億元，歷年累計(jì)結(jié)余為195.9億元。若以全年40%的漲幅計(jì)，則2011年，北京醫(yī)保需增加支出近120億元。
與此同時(shí)，醫(yī)保收入的增長則十分有限。這意味著，不僅2011年度的醫(yī)�；饘⒊霈F(xiàn)赤字，北京醫(yī)�；鹗畮啄陙淼慕Y(jié)余中，將有大量會在這一年中被消耗殆盡。
如此高的漲幅，與北京醫(yī)保今年起實(shí)施醫(yī)�？ā皩�(shí)時(shí)就醫(yī)”新政有關(guān)。
2011年1月起，北京將此前試點(diǎn)多時(shí)的“實(shí)時(shí)就醫(yī)”推向了所有定點(diǎn)醫(yī)院的門診和住院，全市所有在職職工、“一老一小”、無業(yè)居民都可以去自己選定的定點(diǎn)醫(yī)院持卡就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的實(shí)時(shí)報(bào)銷結(jié)算。
“實(shí)時(shí)報(bào)銷結(jié)算刺激了醫(yī)療消費(fèi)�！�
北京大學(xué)人民醫(yī)院一位醫(yī)生對財(cái)新《新世紀(jì)》記者表示，“以前大家會掂量著年底報(bào)銷會不會出問題，看病、開藥、住院都會悠著點(diǎn)，現(xiàn)在，需要醫(yī)保報(bào)銷的部分當(dāng)時(shí)就實(shí)現(xiàn)，很多人不再有顧慮。”
張大發(fā)也表示，由于實(shí)行劃卡結(jié)算，患者不用墊付大額費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)療需求釋放，就醫(yī)人數(shù)比原來增加了70%。
不過，若仔細(xì)分析歷年數(shù)據(jù)會發(fā)現(xiàn)，北京醫(yī)療花費(fèi)的快速上漲始自2009年。2008年，北京醫(yī)�；甬�(dāng)年收支結(jié)余高達(dá)58億元，結(jié)余率在全國處于前列；2009年，結(jié)余減少為30億元；到了2010年，更下降到18億元。
2009年是新醫(yī)改元年。迄今為止，這輪醫(yī)改中得到各方認(rèn)可的一大成就，便是醫(yī)改覆蓋面的擴(kuò)大和醫(yī)療保障水平的提高。
如此轉(zhuǎn)變，“惠民”效果很明顯：2010年的全國衛(wèi)生總費(fèi)用顯示，各級政府預(yù)算投入所占比例已由十年前的不足16%提升到28.6%，醫(yī)療保險(xiǎn)等社會籌資從20%提升到35.9%，城鄉(xiāng)居民個(gè)人支付比例從60%降至35.5%。
“這對醫(yī)保支出的影響非常大。” 國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作評估專家、中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授仇雨臨對財(cái)新《新世紀(jì)》記者說，“北京的保障水平比全國大多數(shù)地方都高，再加上社�？ǖ膶�(shí)施，實(shí)時(shí)結(jié)算的影響，醫(yī)保基金使用量增加是必然的�！�
控費(fèi)博弈與尷尬
面對基金風(fēng)險(xiǎn)，一位專家毫不客氣地說：“醫(yī)保部門驚慌失措了�！�
“204號文”對可能超標(biāo)的醫(yī)院提出了嚴(yán)厲的處罰措施：“視超額情況實(shí)行約談及緩支醫(yī)保費(fèi)用、全市通報(bào)、黃牌警示、解除協(xié)議等處理�！�
據(jù)了解， 該文下發(fā)之后，控費(fèi)目標(biāo)又被層層分解：各區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)所掌握的資金總量和轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、規(guī)模等，給各醫(yī)院下發(fā)了具體的總量控費(fèi)目標(biāo)；各醫(yī)院再據(jù)此核定了不同科室的控費(fèi)目標(biāo)；在一些醫(yī)院，控費(fèi)目標(biāo)又被分派到醫(yī)生頭上。
北京市房山區(qū)人力資源和社會保障局網(wǎng)站的信息顯示，9月23日，房山區(qū)對其涉及的30家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定下達(dá)了《房山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總量控制目標(biāo)責(zé)任書》，“對涉及的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年基金控制指標(biāo)增長率及實(shí)際控制支出金額進(jìn)行了明確�！�
北京三甲醫(yī)院一位放射科醫(yī)生則向財(cái)新《新世紀(jì)》記者透露，他們被規(guī)定一天內(nèi)同類的檢查中，所涉及的不同身體部位不能超過三個(gè)。
“如果一個(gè)病人上午查了腹部和胸水探查，下午再想查頸部血管和下肢血管，那就有一個(gè)檢查不能記賬，只能放到第二天查�！彼f。
“如果醫(yī)�；鸪霈F(xiàn)支付風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行總量控制是必要的。這也是醫(yī)保費(fèi)用控制的方法之一�！�
武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院教授王保真對財(cái)新《新世紀(jì)》記者說。
不過，在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來，北京醫(yī)�？偭靠刂颇繕�(biāo)在年中下發(fā)，是“半道上改變游戲規(guī)則”，暴露其公共預(yù)算管理的缺失�！搬t(yī)�；鹨彩枪差A(yù)算的組成部分，應(yīng)該根據(jù)總量以及和醫(yī)院的談判進(jìn)行預(yù)算管理�！�
值得注意的是，無論北京由“實(shí)時(shí)結(jié)算”引發(fā)的就診潮，還是全國由降低結(jié)余率、提高報(bào)銷比例引發(fā)的醫(yī)療花費(fèi)快速增長，都讓很多人“始料不及”。
中國醫(yī)保研究會的一項(xiàng)研究顯示，目前醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，首先應(yīng)歸結(jié)于醫(yī)療需求的釋放與增長，其次則與由過度醫(yī)療等造成的醫(yī)療浪費(fèi)有關(guān)。
參與該研究的中國醫(yī)保研究會張杰對財(cái)新《新世紀(jì)》記者表示：“前者帶來的增長是合理的。所以目前的控費(fèi)改革，主要還是以壓縮醫(yī)療浪費(fèi)為主。其中有20%的可壓縮空間�！�
問題是，該如何將這些水分?jǐn)D出來？事實(shí)上，總額控制在北京之外的多個(gè)地區(qū)也已實(shí)施多年。不過，醫(yī)院和醫(yī)生向來對總額控制頗有微詞：“總量是如何確定的？有沒有考慮到醫(yī)療需求和醫(yī)療成本的上漲？”
這種總量控制常常顯得簡單粗暴，最常見的做法是拒付。全國政協(xié)委員、前中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院院長趙平曾在多個(gè)場合舉例，徐州市的幾家公立醫(yī)院曾面臨幾千萬的醫(yī)保資金拒付。
醫(yī)院也會用各種方法規(guī)避控費(fèi)。2011年5月，上海市衛(wèi)生局、市人力資源和社會保障局（市醫(yī)保辦)等部門聯(lián)合發(fā)文，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“把‘因病施治、合理醫(yī)療’的各項(xiàng)措施落到實(shí)處”。
文件中羅列了上海醫(yī)院存在的一些問題，包括：要求病人辦理“假出院”手續(xù)或讓未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人出院，簡單機(jī)械地限制病人住院天數(shù)；限制慢性病人用藥、不配備病人治療必需藥品；過度使用醫(yī)保范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施；甚至通過各種方式要求參保人員自費(fèi)承擔(dān)醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品等問題。
“醫(yī)保和醫(yī)院之間的博弈就像
貓捉
老鼠，最終受害的是患者�！鼻笆錾虾Ｊ嗅t(yī)保部門相關(guān)人士說。
“醫(yī)�？刭M(fèi)中必然出現(xiàn)博弈。問題是，在現(xiàn)有的醫(yī)保體系下，談判機(jī)制仍然沒有建立起來�！鳖欔空f，“醫(yī)療花費(fèi)總量應(yīng)由醫(yī)保和醫(yī)院雙方協(xié)商，若始終不能達(dá)成一致，則可以提交人大討論決定�！�
除了醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)，北京市發(fā)布“204號文”還有另一重背景：2011年5月31日，人力資源和社會保障部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，提出“推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)是：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付�！�
不同于總額控制、總額預(yù)算，總額預(yù)付是指醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療供方通過協(xié)商，確定一個(gè)總的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度。在一年內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量和質(zhì)量情況下，不論醫(yī)療供方的實(shí)際費(fèi)用是多少，保險(xiǎn)方都按預(yù)算總額支付費(fèi)用。
理論上，這種機(jī)制的好處是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會有節(jié)省費(fèi)用的動力，醫(yī)院和醫(yī)生的行為將由此改變。但在顧昕看來，目前推行的總額預(yù)付大多變了味。他指出，總額預(yù)付的核心是“結(jié)余自留、超支不補(bǔ)”，只有這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能主動尋求動態(tài)平衡。但在一些地方成了結(jié)余按實(shí)際花費(fèi)支付，超支不補(bǔ)。結(jié)果是醫(yī)院毫無控費(fèi)積極性，十分被動。
“有些地方即便實(shí)行了總額預(yù)付，醫(yī)保部門還是將大量精力花在審核病歷是否合理，這違背了總額預(yù)付的初衷，和之前的按項(xiàng)目付費(fèi)有什么區(qū)別？”顧昕說。
一位熟悉醫(yī)保管理的業(yè)內(nèi)人士稱，當(dāng)前醫(yī)保管理中有很多令人啼笑皆非的“土方法”：“比如你在北京的三甲醫(yī)院經(jīng)�？梢钥吹揭环N醫(yī)保部門下發(fā)的紅頭文件，寫著某某藥超出總量了，需要控制。管理細(xì)到這個(gè)程度，究竟是好還是壞？”
未來隱憂
北京今年究竟花了多少醫(yī)保基金，歷年基金流向如何，接受財(cái)新《新世紀(jì)》記者采訪的專家均表示不知情。
一位專家透露，除了統(tǒng)計(jì)年鑒公布的參保人數(shù)和宏觀的收支情況，醫(yī)保的很多信息只在某些場合口頭傳達(dá)。財(cái)新《新世紀(jì)》記者數(shù)次致電北京醫(yī)保部門，也始終未獲回應(yīng)。
“醫(yī)�；鹦枰油该�。不僅要公開收支，還應(yīng)公開流向。這既是對醫(yī)療保障制度的監(jiān)督，也有利于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督�！鳖欔空f。
從全國范圍來看，當(dāng)前醫(yī)保基金仍有不小的結(jié)余。2010年，全國醫(yī)�；甬�(dāng)年收支結(jié)余770億元，累計(jì)結(jié)余5047.1億元�！搬t(yī)療保險(xiǎn)基金總體上是平穩(wěn)的�！睆埥苷f。
但結(jié)余表象下的潛在風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。盡管全國以及大部分省的醫(yī)�；鸲加薪Y(jié)余，各縣市卻并不平衡，一些縣市的醫(yī)�；鹨殉霈F(xiàn)赤字，醫(yī)�；甬�(dāng)年收支的入不敷出并不罕見。
湖南省邵陽市醫(yī)療和生育基金管理處征繳科科長鄧淇夫，2010年發(fā)表于《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志的一篇論文對邵陽市醫(yī)�；疬M(jìn)行了分析。結(jié)果顯示：基金的大地區(qū)平衡掩蓋了小地區(qū)的不平衡；基金累計(jì)結(jié)余平衡掩蓋了當(dāng)期的不平衡；基金的總體結(jié)余平衡掩蓋了具體項(xiàng)目的不平衡；基金賬面平衡掩蓋了實(shí)際的不平衡；基金賬面結(jié)余的平衡掩蓋了基金縮水。
除了近憂，醫(yī)保基金還有另一隱患：隨老齡化而來的退休人員的增加。
仰賴龐大的外來就業(yè)人群，這一矛盾在老齡化嚴(yán)重的北京目前尚不突出。
數(shù)據(jù)可見，北京參保的在職職工人數(shù)增長快于退休人員的增長。但從長期來看，多位專家指出，隨著老齡化加劇，中國醫(yī)療保險(xiǎn)中“退休職工不繳保費(fèi)”的規(guī)定，將使醫(yī)保基金面臨越來越大的壓力。
中山大學(xué)嶺南學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系副教授宋世斌通過精算建模測算出中國醫(yī)保將在30年后出現(xiàn)較大債務(wù)。
在同樣來自中山大學(xué)的教授申曙光看來，老齡化對醫(yī)保的壓力已近在咫尺。與養(yǎng)老保險(xiǎn)已采取“部分積累制”不同，中國現(xiàn)行醫(yī)保制度為“現(xiàn)收現(xiàn)付制”，但退休人員不需繳費(fèi)。這一政策有著轉(zhuǎn)軌時(shí)期復(fù)雜的歷史背景。申曙光指出，這屬于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期歷史遺留的醫(yī)療保險(xiǎn)“隱性負(fù)債”，雖然應(yīng)當(dāng)由政府承擔(dān)主要責(zé)任，但是未能在醫(yī)保制度轉(zhuǎn)換時(shí)進(jìn)行必要的評估和清算，因而全部轉(zhuǎn)
嫁給新制度實(shí)行之后的年輕一代———職工醫(yī)保的參保人員。
這使單位和在職人員承擔(dān)著雙重的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)：一方面是為在職人員自身繳費(fèi)；另一方面，還要為舊制度下退休人員的醫(yī)療費(fèi)用埋單。這一當(dāng)初“權(quán)宜之計(jì)”的風(fēng)險(xiǎn)已日益凸顯。
“當(dāng)前醫(yī)�；鹱钪苯拥膲毫碜葬t(yī)療費(fèi)用的上漲，控費(fèi)是第一位的；但是老齡化以及制度缺陷帶來的風(fēng)險(xiǎn)同樣不容忽視，必須從現(xiàn)在起就著手應(yīng)對�！鄙晔锕庹f。
《新世紀(jì)》記者葉逗逗對此文亦有貢獻(xiàn)
記者：戴廉
來源：新世紀(jì)
－－－－－－－－－－－實(shí)時(shí)報(bào)銷引發(fā)醫(yī)療需求“過度”釋放2011年10月25日 01:11
來源：北京商報(bào) 作者：
李子君
字號:T|T0
人參與0條評論打印轉(zhuǎn)發(fā)商報(bào)訊（記者李子君)原本是便民利民的醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算，卻因過于便捷，引發(fā)一些不必要的醫(yī)療需求釋放，導(dǎo)致醫(yī)�；鸪霈F(xiàn)較大規(guī)模的虧損。為此，衛(wèi)生部副部長、國務(wù)院醫(yī)改辦副主任馬曉偉在近日召開的控制醫(yī)藥費(fèi)用工作座談會上要求，通過確定控費(fèi)指標(biāo)、簽訂責(zé)任狀并將控費(fèi)結(jié)果與醫(yī)院評審和院長評優(yōu)掛鉤等方式，加大控費(fèi)工作力度。
“醫(yī)藥費(fèi)用的上漲存在一些問題，政府對公立醫(yī)院尚未建立有效的約束機(jī)制，公立醫(yī)院發(fā)展缺乏規(guī)范，醫(yī)藥費(fèi)用在某些階段增長過快�！瘪R曉偉指出。解決費(fèi)用過快增長，一方面要嚴(yán)格控制費(fèi)用增長中不合理的成分，另一方面也要將基于合理因素的費(fèi)用上漲限制在適宜范圍內(nèi)。
事實(shí)上，近期關(guān)于醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算后，醫(yī)療費(fèi)用大幅度上漲的消息已經(jīng)引發(fā)業(yè)內(nèi)關(guān)注。據(jù)媒體報(bào)道稱，北京的醫(yī)�；鹨呀�(jīng)在一年間從略有結(jié)余變成入不敷出。
在馬曉偉看來，控制醫(yī)藥費(fèi)用必須多管齊下，未來要充分利用行政手段，通過確定控費(fèi)指標(biāo)、簽訂責(zé)任狀并將控費(fèi)結(jié)果與醫(yī)院評審和院長評優(yōu)掛鉤，加大控費(fèi)工作力度，同時(shí)積極參與和推動支付制度改革，并完善藥品和耗材價(jià)格形成機(jī)制。
對此，業(yè)內(nèi)人士表示，造成醫(yī)療費(fèi)用大幅攀升的主要原因是社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算的啟動，讓患者不需要提前墊付大額費(fèi)用，釋放出更多不必要的醫(yī)療需求。
北京在今年7月下發(fā)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總量控制的通知》，要對北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用支出，按照“以收定支、收支平衡”的原則，實(shí)行總量控制。按此要求，在整個(gè)2011年度，不同級別的醫(yī)院將面臨不同的費(fèi)用增長控制指標(biāo)。
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最想醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)全民共擔(dān)的是醫(yī)師、醫(yī)院！到時(shí)候醫(yī)師是不是公務(wù)員的公務(wù)員，醫(yī)院不是政府行政部門的行政部門！可能也要“反貪污賄賂局”監(jiān)督處方權(quán)、檢查權(quán)！我可以肯定到時(shí)候有患者拿著紅包讓醫(yī)師多開藥、多檢查！所以制定政策、法律必須慎之又慎！ 
