四圣心源:行者老師講座錄音整理文稿：20080924消渴根源

今天我們繼續(xù)講四圣心源消渴根源。

＊消渴與糖尿病
消渴這個(gè)病跟我們現(xiàn)在常規(guī)認(rèn)識(shí)的糖尿病沒(méi)有絕對(duì)聯(lián)系，所以我們?cè)谂R床當(dāng)中對(duì)于這兩種疾病要分開來(lái)對(duì)待。糖尿病是一種癥狀，而消渴講得是一大類病癥。糖尿病只是針對(duì)病人的血糖升高的這種病癥的認(rèn)識(shí)，就象高血壓只是針對(duì)病人血壓升高。而我們今天講的消渴根源，不但要講消渴根源，而且要通過(guò)這個(gè)消渴根源闡釋一下我們現(xiàn)在糖尿病的治療。
先根據(jù)《四圣心源》講一下消渴。消渴是什么?內(nèi)經(jīng)上說(shuō)：“二陽(yáng)結(jié)謂之消，息不得賁者，傳為風(fēng)消”，“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲”，他講的這個(gè)“二陽(yáng)”就是指少陽(yáng)陽(yáng)明，少陽(yáng)陽(yáng)明氣的主氣是足少陽(yáng)和足陽(yáng)明。足少陽(yáng)和足陽(yáng)明經(jīng)其氣從頭走足，這就是足少陽(yáng)和足陽(yáng)明大的氣象，陽(yáng)氣斂藏歸根之象。至于說(shuō)手陽(yáng)明、手少陽(yáng)升是降中有升，它是從氣，從于斂降，這二氣不得斂降的時(shí)候會(huì)導(dǎo)致燥火上逆，所以二陽(yáng)有常有病，病則為逆，就是二陽(yáng)之氣不得下潛，所以產(chǎn)生這種風(fēng)火燥熱的現(xiàn)象，所以“二陽(yáng)之病發(fā)心脾”。我們身體是外而經(jīng)絡(luò)，內(nèi)而臟腑，五臟之氣藏精而起亟，精氣斂降而能上濟(jì)，六腑之氣開散而收斂，是這樣的。現(xiàn)在臟腑之氣不能開散，然后導(dǎo)致不能斂降之后，火熱之氣就會(huì)內(nèi)攻其臟，這時(shí)候?qū)е露��?yáng)之病發(fā)心脾的這種狀況。臟的精氣自己不能收，腑的熱氣內(nèi)歸于臟，就是臟腑疾病的根本。
至于我們臨床上講的糖尿病，它有I型，有II型，很多I型糖尿病人消渴癥狀非常明顯，這個(gè)跟病人體質(zhì)非常有的關(guān)系。什么體質(zhì)呢？先天稟賦的陰精陰分不足，藏精就不足，遇到年份、流年、各種因素相疊加，導(dǎo)致相火上逆，藏精之氣耗散，產(chǎn)生消渴這種病癥。消渴一旦發(fā)生，用藥物治療方面效果都是不太理想的。象過(guò)去《醫(yī)貫》作者趙養(yǎng)葵，他提倡用六味丸加上肉桂、五味子治療消渴，這確實(shí)也是一個(gè)比較好的方子。但是六味丸中的茯苓、澤瀉量稍微覺(jué)得大了一點(diǎn)，這就是它的弊病。至于說(shuō)腎氣丸，仲景立腎氣丸來(lái)治療消渴，講的是亡精。經(jīng)腎氣丸治療，促其水液代謝，而對(duì)于傳統(tǒng)意義上突發(fā)的消渴或者糖尿病的這種I型病癥，光用腎氣丸力量還是不夠的。
我們看黃元御先生講的：“消渴者，足厥陰之病也”，厥陰風(fēng)木相火，然后是風(fēng)木疏泄，土濕脾陷，乙木郁遏等等導(dǎo)致的相火不藏，然后手少陽(yáng)相火泄于下，足少陽(yáng)相火逆于上導(dǎo)致上下一片風(fēng)火，這個(gè)講的是從六經(jīng)的角度理解，適合中老年人、II型糖尿病人，不適于治療先天臟腑虧耗的藏精之氣不足的，從這個(gè)角度就可以理解糖尿病。從黃元御先生的角度，治療糖尿病的主方不會(huì)是腎氣丸的，也不會(huì)是豬苓湯，應(yīng)該是后面給的桂附苓烏湯。大家從桂附苓烏湯還得看，因?yàn)樗�這里講的消渴的根源在肝郁，就是乙木郁遏，乙木郁遏要打開了以后消渴的根源才能解除。木氣不抑遏，然后不四處盜泄，這個(gè)是消渴的根本。怎么樣潤(rùn)木、疏木，怎么樣暖水、燥土，是我們治療這個(gè)病的著眼點(diǎn)。你看他這里講的，淋因肝脾之陷，消因膽胃之逆。黃元御先生講病癥時(shí)候往往一推理把很多疾病都囊括在內(nèi)了。有的病人上消下淋，在臨床是也是遇見(jiàn)的，但不是太多。這是因?yàn)槊總�(gè)病人要么以膽胃上逆為主，要么以肝脾下陷為主，這個(gè)取決于病人的先天稟賦。比如病人先天稟賦是木火型的，開朗型的，就容易上亢，容易膽胃之火上炙，如果金水之氣稍微足一點(diǎn)，就容易寒濕郁在下，所以在上在下就有不同的卦象。或郁在上，或郁在下，郁在下就是淋澀，肝脾郁陷，就跟病人有關(guān)系，有的病人性格開朗，達(dá)觀，他就不容易郁在下面。反而，膽胃之氣容易逆在上。平常容易抑郁，遇事容易思索的這種病人火氣容易郁在下面。

＊陽(yáng)明病為什么小便數(shù)
我們今天先從黃元御先生解釋消渴的路子先把它理一遍，然后我們講一下糖尿病的治療。消癥一個(gè)是多飲多尿，一個(gè)是能食善饑，總共兩方面。消癥一個(gè)消食，一個(gè)消渴，我們講的主要是消渴這一面。你看，陽(yáng)明癥，胃家實(shí)，如果體現(xiàn)在氣分的話也有這種多飲多尿的癥狀。大家在看傷寒論的時(shí)候就會(huì)發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)明癥有多尿，小便紅赤，次數(shù)多，為什么呢？陽(yáng)明病為什么小便次數(shù)多呢？大家講一下。給大家提個(gè)問(wèn)題，要不然調(diào)動(dòng)不起積極性。陽(yáng)明病為什么小便數(shù)？大家把這個(gè)問(wèn)題（的答案)打出來(lái)，談?wù)勛约旱目捶�。這個(gè)問(wèn)題主要考大家對(duì)六經(jīng)氣化的理解是不是真正有根底了，是不是能夠把簡(jiǎn)單的一招一式融會(huì)起來(lái)。如果簡(jiǎn)單的一招一式?jīng)]有融會(huì)起來(lái)的話，想回答這個(gè)問(wèn)題也不容易。其實(shí)這個(gè)問(wèn)題很簡(jiǎn)單了，陽(yáng)明病，小便頻數(shù)。陽(yáng)明氣也是從頭走足，陽(yáng)明氣斂降了，收斂了，木氣生發(fā)，金氣斂降�，F(xiàn)在金氣不能斂降，小便必然頻數(shù)，所以我們?cè)谂R床上遇到很多病人，有的病人小便頻數(shù)，有的病人加黃芪，加參芪，然后加上降肺氣的藥，就能夠治療。大家理解是氣不足，是固氣了。如果是腎氣不足了，為什么不加補(bǔ)骨脂？為什么不加益智仁？加那些溫養(yǎng)腎氣的藥為什么不管用呢？為什么要加黃芪呢？有人說(shuō)是大氣下陷。大氣下陷那應(yīng)該脫肛便溏啊？是因?yàn)閰④文軌蜓a(bǔ)助肺胃之氣，肺胃之氣斂降了以后，肺氣從上通調(diào)水道，下固膀胱。所以大家要從整個(gè)氣化的角度去理解，腦子里面沒(méi)有胃，沒(méi)有大腸，什么都沒(méi)有，就是一盈一縮的概念。就是獨(dú)守陰陽(yáng)，勿與眾謀。我就是這么理解的。我也不管他對(duì)不對(duì)，就是這樣。所以問(wèn)題分析的時(shí)候就沒(méi)有對(duì)錯(cuò)，只是在于問(wèn)題的理解。有人問(wèn)陽(yáng)明不合，金氣不得斂降，麥冬、玄參、五味是不是能夠起到作用，那得看具體情況了。陽(yáng)明不降那要是虛逆呢，虛呢，虛寒癥他有時(shí)候大便溏泄，小便多，這時(shí)候你用附子理中丸都會(huì)管用。當(dāng)然這個(gè)是燥氣在于上，燥氣在于水之上源，有時(shí)候不能閉就導(dǎo)致這個(gè)問(wèn)題。燥氣如果在于中下的話，就會(huì)大便干。燥氣下迫的話就會(huì)導(dǎo)致便溏，現(xiàn)在是秋季，秋季就會(huì)出現(xiàn)很多便溏，秋季便溏怎么治療呢？過(guò)去古人講秋季便溏，秋季這個(gè)不是便溏，是暴泄，注泄。這個(gè)注泄是《素問(wèn)》病機(jī)十九條里的暴注下迫，皆屬于熱，火熱這個(gè)現(xiàn)象。清金，然后清潤(rùn)肺金，就能治療。但是這時(shí)候清潤(rùn)肺金不要忘記中土還是有寒濕，所以還是回到以前那句話：不知中土扶持，滋陰就不對(duì)。

＊兒童尿崩癥
有人問(wèn)：陽(yáng)明病，小便數(shù)是指脾約嗎？其他條文沒(méi)見(jiàn)小便數(shù)。你可以看看他沒(méi)有專門提出來(lái)，而在于臨癥中陽(yáng)明病的病人小便數(shù)是很常見(jiàn)的。給大家舉一個(gè)臨床上很常見(jiàn)的例子：兒童尿崩癥。就是兒童每天小便次數(shù)多，無(wú)數(shù)次，一日一夜出入量非常大。對(duì)于尿崩癥，很大一部分都屬于陽(yáng)明癥。治療的方法就是白虎湯，或者白虎加參湯。驗(yàn)案在很多書上可以去翻一翻，驗(yàn)案是很多的。包括我本人也用過(guò)這個(gè)方子。不能光看原文，原文提有小便數(shù)，就小便數(shù)，而從很多溫病學(xué)家、溫病派很多驗(yàn)案講，他一提到陽(yáng)明病，就跟上小便數(shù)這個(gè)觀念。陽(yáng)明在于氣分必須多飲，是不是？多飲又多尿。陽(yáng)明病小便頻，老想尿，但每次尿不多，他很熾。一會(huì)尿一點(diǎn)，一會(huì)尿一點(diǎn)，這個(gè)就體現(xiàn)了金氣不能收的現(xiàn)象。金氣要能收的話尿一次就行了。金氣不能收，底下火氣還要迫它。這是引一個(gè)題外話了。用黃元御的話來(lái)說(shuō)，就是木旺則盜泄母氣于子家，蟄藏失政，而善溲溺。我們是從虛實(shí)的角度來(lái)解釋，就是上焦金氣不能沉，不能收斂了以后，燥熱在上是個(gè)實(shí)證，實(shí)證導(dǎo)致金氣不得斂是一種虛證。這時(shí)候水氣就不能藏，金不能斂則水不能藏，腑實(shí)而臟虛。下面繼續(xù)重復(fù)以前提到的一個(gè)問(wèn)題：什么是虛？既是虛，又是實(shí)。每一臟、每一地方都是虛，虛是講的它精氣奪。實(shí)是針對(duì)它邪氣盛。邪氣盛則精氣奪，互為表現(xiàn)。“《素問(wèn)·氣厥論》曰：心移熱于肺，肺消，肺消者，飲一溲二，死不治。此上下俱寒，上寒則少飲，下寒則多溲。飲一溲二，是精溺之各半也，是以必死。”飲一溲二癥狀在臨床上是較少見(jiàn)到的。飲一溲一臨床上是比較多見(jiàn)的。

＊腎氣丸、豬苓湯、桂附苓烏湯方解
現(xiàn)在我們把腎氣丸給大家簡(jiǎn)單講解一下。腎氣丸的制法是符合黃元御先生對(duì)厥陰病的認(rèn)識(shí)。它的治療也是從疏解厥陰遏抑這方面來(lái)考慮的。首先，消渴病能消的話，燥熱得以內(nèi)攻的話，首先是臟陰不足，什么是臟陰不足？就是說(shuō)陰氣不得收藏。陰精之氣不得收藏。陰精之氣要收藏的話我們就必須取類比象。找那些能收藏陰精之氣的，主要就是地黃，生地尤其缺不了。消渴生地很好。生地能夠收藏，不要用熟地。生地又名地髓，它本身就可以去除寒熱積聚這種功能。它可以疏通血脈中的淤結(jié)，可以斂寧陰精之氣。一個(gè)是茱萸，茱萸是什么？茱萸酸溫，本來(lái)就是入肝經(jīng)的藥。酸溫，它的溫性又不燥，不像五味子，五味子多用反而有燥熱。山茱萸這味藥往往有適當(dāng)溫中的作用，主要是斂寧藏精。這里面用桂枝，整個(gè)方子的眼目就在于桂枝的三錢五分，附子三錢五分是微微暖一下下寒，桂丹生地，在這個(gè)方子里生地不光有清風(fēng)疏木的作用，主要是斂藏精之氣。山藥跟山茱萸這兩味藥主要是斂肝脾腎的精氣，所以腎氣丸的制方是非常講究的。
大家看下一個(gè)方子豬苓湯。豬苓湯是治療上消下淋，這個(gè)方子在我們臨床當(dāng)中也是經(jīng)常用到的。上焦有熱，還有小便不利。這個(gè)是它的用藥指征。既然已經(jīng)有邪熱上犯了，這時(shí)候就考慮木氣遏抑化火，木氣遏抑能化火往往預(yù)示著陰精的不足，這時(shí)候采取的方法是用阿膠來(lái)潤(rùn)木息風(fēng)，以息風(fēng)燥。然后再加上利水諸藥，利水燥濕的這些藥。大家要問(wèn)這時(shí)候?yàn)槭裁床患庸鹬δ�？豬苓湯這個(gè)方子沒(méi)有桂枝，沒(méi)有疏木，這個(gè)方子代表這時(shí)候木郁已經(jīng)化熱，化熱已經(jīng)成為主要現(xiàn)象了。這時(shí)候一旦化熱已經(jīng)成為燥象，這時(shí)候加桂枝反而愈加燥烈。肝木的遏抑不是主要現(xiàn)象。而化的燥熱與濕熱摶結(jié)是主要現(xiàn)象。如果病人左關(guān)部脈或左關(guān)尺部脈有浮大的現(xiàn)象，有不得舒達(dá)的現(xiàn)象。這時(shí)候還是可以考慮用一下桂枝。
最后看一下這個(gè)方子：桂附苓烏湯。桂附苓烏湯是飲一溲二，講的是陽(yáng)氣亡脫的現(xiàn)象。所以用龍骨、牡蠣收精氣，一般來(lái)說(shuō)這種病人茯苓、澤瀉還是少用，茯苓、澤瀉都是利藥，這時(shí)候中土是否固護(hù)應(yīng)該考慮到。因?yàn)檫@種病人長(zhǎng)期出現(xiàn)這種癥狀的話，往往中土之氣就虧乏了，中土之氣虧乏就導(dǎo)致中土之氣不樞轉(zhuǎn)。如果沒(méi)有白術(shù)、甘草這些東西，中焦之氣恐怕難以樞轉(zhuǎn)，所以黃元御先生提出來(lái)桂附苓烏湯對(duì)于飲一溲二初期可以救藥，久則不治。

課堂提問(wèn)：
關(guān)于消渴根源我就講這么多，等一會(huì)講關(guān)于糖尿病的問(wèn)題，大家現(xiàn)在有什么問(wèn)題可以提一下。我們討論一下。大家可以提出一些問(wèn)題討論一下。

★問(wèn)：什么牌子的金匱腎氣丸比較好？
●答：現(xiàn)在金匱腎氣丸一般都是濟(jì)生腎氣丸，尤其同仁堂的金匱腎氣丸不足以治療這種急癥的消渴，如果按照原方的話，確實(shí)火熱內(nèi)發(fā)，導(dǎo)致藏精不得收藏時(shí)，必須考慮用仲景牌的，或者是fo慈的。有一些不知名的小廠還是規(guī)規(guī)矩矩的配方，根據(jù)仲景這個(gè)原量配方。

★問(wèn)：豬苓湯也是從厥陰論治嗎？
●答：這個(gè)人身體的疾病不是從厥陰論治從什么論治，他往往是牽一發(fā)而動(dòng)全身，豬苓湯這個(gè)方子既牽扯到厥陰，也牽扯到陽(yáng)明，這個(gè)從豬苓湯阿膠的應(yīng)用就可以看出來(lái)。
我們現(xiàn)在就關(guān)于今天這個(gè)消渴根源提問(wèn)題。黃元御先生解釋最棒的就是關(guān)于厥陰病的認(rèn)識(shí)，所以我們就是從木氣遏抑、化生風(fēng)燥，來(lái)理解消渴病，大家知道木氣遏抑以后化生風(fēng)燥，這說(shuō)明什么？這說(shuō)明火熱化現(xiàn)，火熱化現(xiàn)是相火離位，是元陽(yáng)離位，人能有多少元陽(yáng)、多少相火離位呢？所以到了后期都轉(zhuǎn)為一派水寒土濕的現(xiàn)象，所以白虎加參湯、沙參麥冬湯以至于到后來(lái)的腎氣丸等等都是一時(shí)之權(quán)法。真正認(rèn)識(shí)清楚這里面的問(wèn)題的時(shí)候，就得考慮中焦脾土濕陷的時(shí)候連腎氣丸都不能受。

★問(wèn)： <熱論>五日少陰受之。少陰脈貫?zāi)I，絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴的病機(jī)與今天講的有什么不同?
●答：不光是少陰脈，三陰脈皆系于咽舌，所以藏精虧虛以后，陰精虧虛以后都會(huì)產(chǎn)生咽干——太陰病咽干，少陰病咽干，厥陰病咽干。

★問(wèn)：糖尿病合并下肢浮腫怎么解釋？
●答：這個(gè)沒(méi)什么解釋的，這個(gè)證明你對(duì)黃元御的學(xué)說(shuō)還沒(méi)有初步認(rèn)識(shí)，下肢水腫你就下肢水腫看，不要管他糖尿病不糖尿病，糖尿病就沒(méi)有這個(gè)病，我們現(xiàn)在只講水寒土濕，只講風(fēng)木遏抑，只講四象中土，只講五行運(yùn)轉(zhuǎn)，我們看到的就是這個(gè)，“病非病，名非名”，所有的病的名相都要破掉，如果不破掉這些名相，自己以后講課的話，也會(huì)產(chǎn)生障礙。

★問(wèn)：以前治一個(gè)糖尿病，虛寒體質(zhì)的，口干渴，多飲多食，下腹時(shí)脹痛，精神差，用了大劑桂枝理中湯以溫太少陰入少，所有癥狀都控制了，但血糖老上升。
●答：這點(diǎn)在臨床就要注意到，首先，我們要治療這個(gè)疾病，有時(shí)候還要想到血糖的問(wèn)題。血糖是什么問(wèn)題呢？我認(rèn)為，首先糖分是水谷之精華。谷精現(xiàn)在呆在血分中不化，血分是什么呢？血分是肝血，它是一種勃發(fā)之象。血分中這種陰精多了以后，導(dǎo)致肝木之氣就會(huì)產(chǎn)生遏抑，肝藏血�！把�似波瀾”，血波瀾壯闊，內(nèi)在含有這種藏精而起亟破發(fā)的這種能量。陰精過(guò)多產(chǎn)生遏抑，導(dǎo)致一系列癥狀，我們從這個(gè)取類比象簡(jiǎn)單的看。而由于長(zhǎng)期血糖的升高，它會(huì)連帶一系列癥狀。血脈中的陰精不及時(shí)化掉，還有其他靜脈里頭，胃腸里頭，是不是？腑里頭的呢？所以對(duì)這類病人的治療我們時(shí)時(shí)刻刻不要忘記--要通泄。通泄先通腑氣，去菀陳脞，這時(shí)候經(jīng)絡(luò)腑氣通暢，把它打開以后，然后再去養(yǎng)，再去斂精血。施今墨講過(guò)，蒼術(shù)配玄參可以治療糖尿病的血糖升高，其實(shí)也是有一定道理的，血糖里面陰精多了代表什么？他代表土濕遏抑，就是說(shuō)土雍了以后木郁，這時(shí)候我們要舒達(dá)脾濕，要用這些燥濕的藥，而且象蒼術(shù)有生動(dòng)的這種能量。大家看看玄參，玄參是什么？玄者色黑，可以斂虛火，斂因藏精不足，虛火燥熱飄于外的這種。如果中焦水寒土濕的這種虛火，虛寒土濕導(dǎo)致的三陽(yáng)氣不降，我建議還是不要玄參，如果用玄參，只會(huì)糟糕。象你治療的這個(gè)疾病，“雖然癥狀控制住了”，什么癥狀控制住了？就是說(shuō)乙木遏抑的情況疏解了一下，然后水寒土濕的癥狀也被你改善了，但是土氣雍滯的這個(gè)狀況沒(méi)有改善，他血糖還繼續(xù)上升。土氣雍遏的狀況還沒(méi)有改善，就意味著你這個(gè)方法還不對(duì)。你使這個(gè)邪熱，熱氣順其常路生發(fā)，而不至于邪熱內(nèi)攻臟腑，但他這個(gè)熱氣還沒(méi)有完全斂寧，藏精之氣并沒(méi)有收藏。所以我們?cè)谂R床上遇到，病人一上來(lái)“嘩”，水寒土濕的病人用附子理中，然后人也精神了，但血糖一個(gè)勁往上竄。這時(shí)候，你想，有是癥，則用是方，怎么還是出現(xiàn)這種情況？你這方子用得就不巧妙，這時(shí)候確實(shí)是這個(gè)癥，但是如果你用的力量特別大。有的病人上來(lái)，附子30克，不先煎，然后別用白術(shù)這類膩的藥，然后參草干姜，以至于加上炒山楂等亂七八糟的，一吃把陰精全部破開了，由于量大，力量雄渾。你要是用的量小，這破不開了，就會(huì)產(chǎn)生中焦飲食脾土轉(zhuǎn)樞的精氣會(huì)更加彌漫。所以，我們?cè)谂R床上要考慮到，要升清，要溫中，幾方面要同時(shí)兼顧到。開始瀉腑濁的時(shí)候先溫一下，把淤濁蕩開。你想長(zhǎng)期血糖升高，臟腑里、腑氣里、經(jīng)絡(luò)里能沒(méi)有淤濁嗎？如果一上來(lái)就用熱藥去激蕩，有的病人一下子激蕩開的也有，有的病人會(huì)因此出現(xiàn)很多變癥。所以不要一上來(lái)就用上附子，你們先看看，先把路都鋪平了，道路該疏通好的疏通好，敵情都打探明白了，然后大部隊(duì)再過(guò)去。不然，沒(méi)搞清楚附子用上到時(shí)候一雍滯也是很大的問(wèn)題。附子雖然走而不守，用量大了沒(méi)什么問(wèn)題，但這些化不掉的濁精物質(zhì)一旦被激蕩開來(lái)，有時(shí)候也是一些問(wèn)題，會(huì)導(dǎo)致疾病出現(xiàn)一些變數(shù)。所以，蒼術(shù)、大黃、莪術(shù)、炒山楂能用的必須用。一旦腑濁通降開了，那時(shí)候你再把這些藥收起，然后純正的暖水燥土疏木。我們看病的時(shí)候，當(dāng)然細(xì)的東西要看，郁病、雜癥、大病，很多種疾病、雜癥、久病多痰、多郁，氣血痰濕幾方面的淤濁都有，我們都要考慮到。

★問(wèn)：能解決I型嗎？
●答：理論上是可以的，I型是能治好的。這個(gè)需要醫(yī)家和患者很緊密的配合。就按照黃元御這套思路，是能治好的。但世間很多種疾病回過(guò)頭來(lái)還是那句話：藥醫(yī)不死病，fo度有緣人。就算你把這個(gè)疾病看的很透徹，也不一定能治好。還要考慮到病人的飲食起居，還要考慮到病人平常的精神生活狀態(tài)，還要考慮到藏精之氣的凝斂情況、陰陽(yáng)之氣的升降。一天的飲食起居導(dǎo)致病人氣機(jī)凝斂盈縮，把這些考慮進(jìn)去，然后指導(dǎo)他生活、飲食，指導(dǎo)他用藥，缺一不可。如果有缺的一面的話，很多疾病會(huì)無(wú)功而返。象現(xiàn)在生活很多人都處在一種煩勞的狀態(tài)，當(dāng)然我們這些在座的可能好一些。很多人上班追逐名利，不斷煩勞。工作認(rèn)真拼命，在這種強(qiáng)制的緊張狀態(tài)下，然后一旦下班了就要去發(fā)泄，拼命去玩、購(gòu)物。人處的狀態(tài)不一樣，一旦煩亂的時(shí)候，想收都收不回來(lái)。這時(shí)候，你去給他調(diào)的時(shí)候一定要照顧到他每天吃的什么、每天幾點(diǎn)鐘睡的、干了些什么，從他交談話語(yǔ)中判斷他心里狀況是什么，然后住的情況、生活條件是什么，你把這些都得研究透了。慢性病才真正考驗(yàn)一個(gè)大夫的真才實(shí)學(xué)。慢性病可能上去以后，“我治好了，我把高血壓治好了，把糖尿病治好了”，過(guò)兩天、過(guò)三個(gè)月或者過(guò)半年又犯了，而且你所謂的治好只是暫時(shí)癥狀治好了，指標(biāo)治好了，病人真正的脈有沒(méi)有轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)呢？脈象轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)才是一個(gè)比較硬的指標(biāo)。對(duì)于久病、重病，想讓他一期好轉(zhuǎn)是很容易的，但想讓他持續(xù)好轉(zhuǎn)直至最后待天時(shí)、生機(jī)徹底升達(dá)起來(lái)，這就非常不容易。剛才我就大海講的這個(gè)問(wèn)題捎帶著把我對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)講了一下。離不開暖水燥土疏木。我們現(xiàn)代人的糖尿病主要跟生活習(xí)慣有關(guān)系，經(jīng)常處于一種五志煩勞的狀態(tài)，導(dǎo)致藏精離守然后不足，又加上過(guò)食肥甘厚味，還有飲酒，導(dǎo)致濕熱之氣郁結(jié)而內(nèi)攻，就導(dǎo)致消渴的產(chǎn)生。即使沒(méi)有消渴的癥狀的病人，還是以肝脾郁陷為主，膽胃上逆化火不足。這種病人脾濕雍遏，血糖升高，我們主張以中焦疏木、然后燥濕去濕去化淤濁為主，然后再考慮水寒土濕。就是說(shuō)有標(biāo)有本，水寒土濕你先放那兒，先把眼前的問(wèn)題一點(diǎn)一點(diǎn)梳理開。因?yàn)檠矍皢?wèn)題沒(méi)梳理開，光擺本質(zhì)的東西，就鞭長(zhǎng)莫及。當(dāng)然這是我的認(rèn)識(shí)，大家也可以談?wù)勛约旱目捶�。每個(gè)人在臨床上治療糖尿病可能都有自己的驗(yàn)案。當(dāng)然最不可取的是一路寒涼，追殺生機(jī)，把生氣遏抑住了以后，脾氣不能輸精氣了，肯定血糖就慢慢下來(lái)了。但只要留的一份生機(jī)，病人的血糖還會(huì)往上躥，除非他死了。大家還可以就糖尿病再提一些問(wèn)題，咱們?cè)儆懻撘幌隆?br >兼用蒼術(shù)、山楂等可能見(jiàn)效會(huì)很慢？是不是？這時(shí)候并不是只用這些。既然要用的話，必要時(shí)大黃也可以用的，但一般不主張用大黃這種猛烈的藥，因?yàn)楫吘故怯械牟∪酥型林畾庖呀?jīng)有肝脾郁陷的現(xiàn)象了，我們可以在蒼術(shù)、山楂里面加上附子、生姜、干姜這些藥。搞清楚主次，適量加入。讓他一部分濁精化掉，一部分濁精從腑氣排泄。在上焦的就要開發(fā)，在中焦的就要運(yùn)化，趨于下焦的就要排泄掉。因?yàn)槲覀兛吹降挠贊岬降走�沒(méi)有淤塞到全身經(jīng)絡(luò)皮毛，所以汗法對(duì)于除非真正郁遏到皮毛里頭，有飲，要考慮到疏風(fēng)。走皮毛的話要考慮到要用開瀉，一般在腑濁的話還是先開一下腑濁。在不同位置用不同方法，這些我在臨床上的經(jīng)驗(yàn)也不多，只是就我的認(rèn)識(shí)談?wù)劇Ｓ行�濕濁之氣可以利濕，有些可以燥濕，有些用芳香化濕，有些直接溫化推宕�?br >
★問(wèn)：腎氣丸中地黃是否利于脾濕的去除？
●答：我想不光你很多人都有這個(gè)問(wèn)題。還是那個(gè)觀念：有是病癥，則用是藥。是不是？對(duì)于腎氣丸脾濕是否容易去除，你要看脾胃是否寒濕了。如果脾胃陽(yáng)氣不足，寒濕太甚，這時(shí)地黃不要用。先溫化中土，那就不是一個(gè)簡(jiǎn)單腎氣丸癥了。這里面地黃的應(yīng)用時(shí)，中土、少陰從寒化還不是太明顯，反而燥化當(dāng)先。中土寒濕雍滿，再用生地，如果要用的話也是有急癥情況的，一般不會(huì)火化。要用的話，舉個(gè)例子，大病重癥、危亡關(guān)頭、亡精失血的這些病人，大的便血，風(fēng)木郁遏，化燥象非常明顯，這時(shí)候生地、阿膠你得用上，是不是？中土寒濕一片，茯苓、干姜要用上。“先其所因，伏其所主”，是不是？肝氣郁遏，不能疏風(fēng)，不能制木的話
（此處因錄音問(wèn)題有間斷——)
得到好的療效也不容易，而且關(guān)于今天我所說(shuō)的，湯藥滌蕩五臟六腑之氣，確實(shí)有他獨(dú)到之處。至于針灸呢，全身肢體出現(xiàn)酸麻脹痛，然后谷精淤濁導(dǎo)致的一些癥狀，確實(shí)用之以輔助。簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單經(jīng)絡(luò)敲打就能起到作用，何況針刺呢？

★問(wèn)：血糖為谷精，血脂增高也同理？
●答：對(duì)的，血糖是谷精，谷精是什么？谷精屬太陰脾土。血脂增高是什么？血脂增高是陰濁之氣厚重，我們累于下焦的東西，相當(dāng)于濁陰寒濕。血糖更類于太陰濕土。濕土是什么？濕土是糖分、谷精，甜的。血脂呢，粘膩的，兩者還是不一樣的。治療上，也有很大差別。
還是那句話：我們現(xiàn)在已經(jīng)不是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單學(xué)了火神派的東西，還是學(xué)了黃元御先生這套學(xué)說(shuō)了。就要精思入微得把它利用上，再參雜以內(nèi)經(jīng)的東西。就像我以前看病也是一樣，三板斧：上來(lái)就是溫陽(yáng)，然后搞清楚位置了以后，溫陽(yáng)燥土疏木，看看化寒還是化燥，然后稍微調(diào)以降腑氣，這些都太粗糙了。如果能夠根據(jù)每個(gè)病人不同情況用藥不同，側(cè)重不同，在方子對(duì)癥的情況下，產(chǎn)生的療效也會(huì)不一樣。簡(jiǎn)單上來(lái)，就像我看的驗(yàn)案病例，消渴多則熱，每愈消渴用真武，范中林里面的真武應(yīng)用都是個(gè)案。用藥也是門學(xué)問(wèn)，臨床上大法掌握好了，用藥如果沒(méi)有深入研究的話，很多疾病難以達(dá)到很好療效，只能說(shuō)理論上（可以)。就像I型能不能治？理論上是能治好的，但實(shí)際上是不是都能治好，就看每個(gè)人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)功力。

★問(wèn)：一個(gè)朋友，動(dòng)則汗出，吃飯也汗出，是厥陰不合嗎？來(lái)復(fù)湯或回陽(yáng)飲可以嗎？
●答：動(dòng)則汗出在傷寒里是有這個(gè)癥的，為什么動(dòng)則汗出？動(dòng)則汗出其實(shí)有很多種情況。陽(yáng)加于陰謂之汗。首先，人一動(dòng)的話，一活動(dòng)陽(yáng)氣就要調(diào)動(dòng)，開達(dá)有余而收斂不足。現(xiàn)在我要開達(dá)了，要?jiǎng)恿�，不要靜的狀態(tài)了，這時(shí)候胃氣斂固出現(xiàn)問(wèn)題了，陽(yáng)氣動(dòng)的時(shí)候，肺金斂降不足，就會(huì)汗出�？梢砸蛱摱�汗出，因?yàn)榉挝钢畾獠蛔�，一�?dòng)就汗出；也可以因?qū)嵍�汗出，就是有風(fēng)邪郁遏在皮膚之中，這時(shí)候一動(dòng)也容易汗出多，但這兩者都是以虛證為主。吃飯也出汗也一樣，就象內(nèi)經(jīng)上講：飲食入胃，汗出者，此風(fēng)邪在皮膚中，導(dǎo)致胃氣不能合。這時(shí)候不能一上來(lái)就考慮厥陰不合，厥陰不合其實(shí)是一個(gè)比較深層次的問(wèn)題。當(dāng)然如果上面少陽(yáng)不降的話，可以考慮厥陰不能升動(dòng)。這邊厥陰不合，這邊少陽(yáng)不能樞轉(zhuǎn)。厥陰不升跟少陽(yáng)不降是一對(duì)，少陽(yáng)不降也可以頂?shù)煤钩�，這是什么道理呢？這就象更年期很多婦女，每天早上起來(lái)一陣烘熱，然后跑一跑，動(dòng)一動(dòng)，渾身也汗出，吃晚飯也汗出。她那是少陽(yáng)火往上動(dòng)。到了更年期以后水寒土濕把木氣給壓住了，女子到了四七、五七、六七以后，整個(gè)三陽(yáng)氣衰于上，都下不來(lái)了，都往上犯。上面造成了陽(yáng)氣重，陽(yáng)氣不斂，陰分氣自然失守，然后頭面目出汗，你問(wèn)她，別說(shuō)腳，胸以下基本都不出汗，要出汗就朝頭以上，每個(gè)人病情病況都不一樣，要根據(jù)他的具體情況。考慮厥陰不升為主，陽(yáng)明不降為主呢，三陽(yáng)中少陽(yáng)、陽(yáng)明不降為主，還是有風(fēng)邪、太陽(yáng)經(jīng)也有問(wèn)題，都考慮到了，再總觀一下。玉屏風(fēng)散也是一樣，也考慮到外感的問(wèn)題，也就是剛才內(nèi)經(jīng)說(shuō)的，防風(fēng)是什么？從中除中利濕，除濕而疏木，所以疏達(dá)厥陰，然后黃芪白術(shù)呢,去濕斂降，所以古人玉屏風(fēng)散做的也還是比較簡(jiǎn)練的。糖尿病現(xiàn)在是個(gè)大癥，從近代開始主流學(xué)派治療糖尿病都是從滋陰降火走的，毋庸置疑，這是一個(gè)錯(cuò)誤的看法，因?yàn)樵谧剃幗祷鸬耐瑫r(shí)這些人都不知道要溫固中土，滿眼望去都是一派水寒土濕。如黃師所說(shuō)，方見(jiàn)上焦之熱，一個(gè)一個(gè)燥熱，上焦火熱，但不是膝以下就是踝以下寒氣特別盛，即使到了夏天，夏天都要穿襪子、穿毛襪子、皮襪子，是不是？我們要做什么？這時(shí)候，你不要想熱氣斂不下來(lái)怎么辦。大家要記得下面溫溫而清，一定要考慮到上面熱氣斂不下來(lái)是因?yàn)殛?yáng)氣不足、是因?yàn)槿��?yáng)經(jīng)衰于上，這時(shí)候如果陽(yáng)氣足的話就會(huì)自己下來(lái)，這是一個(gè)大的考慮的問(wèn)題。能有這個(gè)膽識(shí)用藥的人不多。在某些具體情況下，在把陽(yáng)氣溫化充足的基礎(chǔ)上你還需要用一些藥把上焦的陽(yáng)氣、腑氣一路給他斂降下來(lái)，這是些使藥，但這絕對(duì)不是君臣主藥。古道建議常吃桂附，常吃桂附不行。本來(lái)就是一動(dòng)就汗出，發(fā)散有余，你看他是什么問(wèn)題，三陽(yáng)氣不降往往上逆，陽(yáng)氣一動(dòng)則往上逆，是不是？你現(xiàn)在要把他降下來(lái)是怎么降下來(lái)？單純吃桂附先要看看什么問(wèn)題。所以說(shuō)看病還需要搭脈，從脈學(xué)的角度稍微梳理一下，把升降問(wèn)題看清楚，然后根據(jù)脈的強(qiáng)弱看看神氣有余不足，再看看根足不足，然后定藏精之氣、內(nèi)在臟氣的虛實(shí)�，F(xiàn)在大家還有什么問(wèn)題？

★問(wèn)：清水芙蓉問(wèn)痰多是什么？
●答：痰多，首先痰怎么來(lái)的？痰之標(biāo)在脾，痰之源在腎，這是從一個(gè)層次講的。我們水液，痰飲之氣應(yīng)該走三焦水道、入絡(luò)膀胱，然后相火歸根。這時(shí)候如果水道不利導(dǎo)致相火上逆，有時(shí)候就會(huì)煉液成痰，產(chǎn)生伏藏在經(jīng)絡(luò)、臟腑中的痰氣。還有飲食入胃，游溢精氣，脾氣散精，上歸于肺，這時(shí)候我們吃下去的飲食有足夠的胃的陽(yáng)氣把它開化掉。一到了陽(yáng)氣不足，沒(méi)有把它真正氣化掉。大家知道水飲，就象我們所喝的開水一樣，要把生水燒成開水，開水要化成水蒸氣。同樣我們?nèi)说纳眢w氣化的過(guò)程也是需要陽(yáng)氣的，第一個(gè)是暖胃，第二個(gè)是封藏腎氣。痰多不是多吃什么好，痰多一定要少吃，不要吃肉，少吃油膩的，尤其少吃豬肉，豬肉生痰，然后水果，中焦不要吃寒濕的東西，生冷吃多了，你看你的名字起的“清水芙蓉”，如果痰多的話你得把你這名字改一下。“疾病以減食為湯藥”，有病的人，現(xiàn)在人的疾病多數(shù)都屬于吃出來(lái)的，很少有餓出來(lái)、營(yíng)養(yǎng)缺乏的。

★問(wèn)：最近感冒的多嗓子疼，怎么辦？
●答：嗓子疼分為咽喉兩部分，是吧？咽干，咽屬于胃。喉則屬于肺，象平常感冒了以后咽喉痛，如果胃氣不降就會(huì)有咽干、咽痛，如果肺經(jīng)的問(wèn)題會(huì)影響到喉痛。所以我們平常感冒多什么痛？所講的嗓子痛大部分都是咽痛�？紤]到肺胃是不是有不降的地方？是不是？以肺胃不降為主，恰巧近來(lái)秋季燥氣盛，就跟百萬(wàn)大軍一樣，兵力突然增加了，道路還是那么窄，流量一時(shí)沒(méi)有辦法增加，所以肺氣容易雍滯在上，導(dǎo)致肺胃之氣不降，易感冒、多嗓子疼。這時(shí)候要適當(dāng)清降肺胃之氣，化燥熱的要稍酌以潤(rùn)燥的藥。

★問(wèn)：參芪降胃和砂半降胃有什么區(qū)別？
●答：這還用問(wèn)嗎？字面上都寫得清清楚楚，參芪降胃是因虛而不降，砂半是因太陰濕土寒濕雍滯從濕化明顯，是因?qū)嵍�不降，這兩個(gè)不可同日而言。一個(gè)是因正虛不降，一個(gè)是因邪實(shí)不降。象很多氣虛病人，我們也有感覺(jué)，從白天一直講到晚上，第一有時(shí)候出現(xiàn)咳嗽，第二有時(shí)候氣機(jī)不降了，出現(xiàn)反胃，這都是參芪降胃的道理，用上參芪馬上感覺(jué)到氣就歸回去了，因?yàn)闅庾懔�。砂半降胃呢，主要是因濕�？梢酝�用嗎？�?dāng)然可以同用。正虛邪實(shí)通常互現(xiàn)的。

★問(wèn)：脈象重按無(wú)力可否理解為精不足？
●答：精氣原為一元，精為陰的表現(xiàn)，氣為陽(yáng)的表現(xiàn)。所以氣盛則脈浮，精足則脈沉。無(wú)論沉浮，總為有力。脈象重按無(wú)力有時(shí)候是元?dú)馓澨摰谋憩F(xiàn)，可以理解為脈浮。浮按照景岳的說(shuō)法，氣不能化精，沉呢，精不能化為氣。你解釋為精不足也可以，不過(guò)有點(diǎn)勉強(qiáng)，應(yīng)當(dāng)說(shuō)氣不足以歸精。

★問(wèn)：女 10月間患感冒，服解表藥，諸癥均退而咽痛末已。旬日后，入夜輒痛，夜半更甚，睡夢(mèng)中亦常因痛而醒，及至雞鳴則咽痛若失。病發(fā)后夜夜如此，深受其累，脈細(xì)而弦。
●答：這個(gè)10月間是小孩10個(gè)月大還是發(fā)病在10月？是在10月份。10月為深秋季節(jié)。服解表藥外邪散盡了，“咽痛未已”，咽痛我們一般講還是肺胃陽(yáng)氣不得斂降。這個(gè)病可以肯定的一點(diǎn)是陽(yáng)虛癥，陽(yáng)虛癥晝安而夜甚。《傷寒明理論》成無(wú)忌講過(guò)一點(diǎn)，凡病痛乍重乍輕，比如白天重晚上輕，陰天重晴天輕，皆屬于虛證。虛則元?dú)馓��！叭胍馆m痛，夜半更甚”，夜半是什么？夜半是陰氣最重的時(shí)候。而“及至雞鳴則咽痛若失”，我們可以考慮陰寒導(dǎo)致陽(yáng)氣格于上。秋季服用解表藥肺胃沒(méi)有降，有虛火隔在咽喉部。雖然諸癥均退但下寒未化，這時(shí)候病人已經(jīng)虛寒了。象這個(gè)疾病我們治的話半夏散即可。發(fā)展到后來(lái)“入夜輒痛，夜半更甚”的現(xiàn)象，就重了�！懊}細(xì)而弦”本身就是陽(yáng)氣不得升達(dá)，肺胃火氣上逆的現(xiàn)象。我以前治過(guò)一個(gè)類似的病癥，當(dāng)時(shí)用的是附子、甘草、丹皮三味藥。附子用了20克左右，丹皮用了10來(lái)克，還用了甘草。那個(gè)病人就是服了這個(gè)湯藥以后癥狀消失的。肺胃不降要看不降的原因是什么。大家關(guān)于懶得糊涂這個(gè)病癥可以列出自己的方子對(duì)比一下，交流一下。（老師方：附子20巴戟天15白芍10玄參10半夏10生牡蠣12生甘草10人參10干姜15)。（大海方：桂枝15附子20干姜20百合12柴胡12法夏15生甘草10白人參10桔梗10)。 “入夜輒痛，夜半更甚，及至雞鳴則咽痛若失”，到了早上陽(yáng)氣一升動(dòng)就好了，這說(shuō)明主要陽(yáng)氣一抬頭，陽(yáng)氣只要能把陰氣壓制住，咽痛就好了，證明是個(gè)典型的陰寒咽痛，所以立方重在中下焦寒濕，用藥每人有每人自己的講究。用不用桂枝是個(gè)分歧,桂枝是左路厥陰不得升達(dá)導(dǎo)致少陽(yáng)火氣上逆的時(shí)候可以用，我覺(jué)得這個(gè)病不是那么關(guān)鍵，這個(gè)病關(guān)鍵在中下寒濕、陰寒，導(dǎo)致肺胃相火上逆。由于以前就有邪氣瘀滯在咽部，這時(shí)候溫陽(yáng)降濁陰就比較關(guān)鍵。我用方子跟二位主要在桂枝上有分歧。首先，元火不得歸根因于寒氣盛，開始治療時(shí)表解了以后有邪熱瘀滯在咽部，病人本來(lái)下焦有寒濕現(xiàn)象。開散了表邪以后，導(dǎo)致了下焦?jié)彡幹畾庥河谏�，這是有可能的。我們?cè)谟媒獗硭幍臅r(shí)候，藥氣入胃，靠宣動(dòng)胃陽(yáng)、鼓動(dòng)胃陽(yáng)來(lái)發(fā)散進(jìn)行發(fā)汗，開解營(yíng)衛(wèi)之氣。這時(shí)候胃中脾濕也會(huì)鼓動(dòng)，如果陽(yáng)氣不足的話會(huì)汗多不解，汗出了以后外感還沒(méi)有解開。中焦有寒濕，所以有些病人發(fā)過(guò)汗以后感覺(jué)惡心、吃飯不好等類似現(xiàn)象。既然這些現(xiàn)象出現(xiàn)了，就應(yīng)該從中焦寒濕來(lái)入手。我開的這個(gè)方子是不是用玄參、白芍，都是根據(jù)大家不同理解。上焦咽痛，就會(huì)根據(jù)不同情況。如果中寒的話用炙甘草，如果是上焦邪熱的話需要用甘溫除熱的方法，生甘草比炙甘草效果要好。加上桂枝呢，我覺(jué)得不是主要的，而且桂枝加得多的話，因?yàn)橛霉鹬χ饕�是厥陰這邊不能升，導(dǎo)致膽火上逆要用。如果厥陰不舒不明顯的話，而且從這個(gè)病人看來(lái)確實(shí)沒(méi)有明顯的這個(gè)癥狀。為什么怎么說(shuō)呢？“雞鳴而解”，雞鳴在我們臟腑來(lái)說(shuō)是木氣升達(dá)最旺盛的時(shí)候。即使木氣能夠升達(dá)，多多少少還是會(huì)帶一點(diǎn)少陽(yáng)相火的上逆，因?yàn)楸旧泶嬖谀練庥舳舻母�本。雞鳴疼痛戛然而止，“疼痛若失”，這種情況還在于中下虛寒未除。問(wèn)題也在于討論。我看這個(gè)病的時(shí)候也是經(jīng)過(guò)思索，腦子里慢慢就理出思路來(lái)了。大海用這個(gè)方子少量用桂枝可以，桂枝多了（此處聽不清)。

★問(wèn)：女40歲一直身體健康，但今年9月，突然毫無(wú)原因的月經(jīng)不規(guī)則了，每隔一周來(lái)一些，不知是什么原因。身體經(jīng)檢查也沒(méi)發(fā)現(xiàn)什么病因。
●答：這個(gè)不好說(shuō)是怎么回事，但是從黃元御的角度來(lái)說(shuō)，木氣郁遏是肯定的。木氣郁遏在下，欲疏不得疏，然后時(shí)不時(shí)往下迫泄一些，關(guān)鍵是看這人中土寒濕明不明顯。中土化寒化熱、肝木化燥化濕，月經(jīng)每隔一周來(lái)一次是暗的嗎？是淡？是深紅嗎？還是血塊淤血多？這些搞清楚才能夠用方子。是以邪實(shí)為主，還是以其他（正虛為主)？
好了，今天就講到這里，下周三是節(jié)日，我們就不講了，等到十一以后再繼續(xù)。
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[ 本帖最后由 姜附桂 于 2008/10/22 09:09 編輯 www.med126.com]