作者：呂志杰
中國中醫(yī)藥學會內科分會心病專業(yè)委員會第四次學術研討會，于1998年11月1日至3日在北京召開，我有幸參加了這次會議。焦樹德教授為心病專業(yè)委員會主任委員，路志正教授為副主任委員。11月2日晚上， 我懷著十分崇敬的心情和求知若渴的愿望敲開了兩位老教授的客房門， 向二老提出了多年來探索的一個脈學問題，是否高明的中醫(yī)只憑診脈便知病情根源，即：“不用病家開口，便知病情根源”應如何理解?二老針對我的疑問， 分別暢談了自己的認識和臨床體會，使我茅塞頓開，受益匪淺，真是“聽君一席話，勝讀十年書”。回到自己的客房，已經是夜晚11時了，我卻異常興奮，久久不能入睡，回味著二老的教誨，欣然命筆，整理如下。
1 診病應“四診合參”，切脈乃“四診之末”
切脈是中醫(yī)學的獨特診法和寶貴經驗。但是，只憑診脈去進行辨證論治是不全面的。因為病情與脈象有相符者，也有不相符者。故臨床時必須把望、聞、問、切四診得到的材料，互相參考，互相佐證，來詳辨證候，才能辨證準確。明代醫(yī)家張景岳說得好：“凡值疑似難明處，必須用四診之法……故《難經》以切居四診之末，其意深矣”。“四診合參”或“四診互參”、“脈癥互參”等等，這是辨證論治時所必須重視的。臨床上雖然有時也“舍癥從脈”，但這往往是在特殊情況下，并且也是經過“四診合參”以后才確定的。所以千萬不要片面地強調“舍癥從脈”，以此作為借口而忽略“四診合參”。
2 “持脈有道，虛靜為保”，多診常脈才能知病脈
《素問·脈要精微論》有：“持脈有道，虛靜為保”，其含義有兩個方面： 一是診脈時虛心安靜，才可調整醫(yī)生自己的呼吸，再以此去測定病人脈搏的至數(shù)， 這就是《素問·平人氣象論》所說的“常以不病調病人，醫(yī)不病，故為病人平息以調之為法”的意思；二是診脈時虛心安靜，才能摒除雜念，全神貫注，這樣對復雜的脈象才有較深的體會。只有這樣，才能符合脈診的要求。
診脈之法，只有知其常脈，才能辨其病脈。平時應多體會常人之脈，并可經常體察自己一天的脈象變化�！端貑枴っ}要精微論》謂：“診法常以平旦，陰氣未動， 陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈�！背Ｈ酥}以平旦為最準確，而飯前、飯后、飲酒、喜怒等飲食或情志因素都會影響人體發(fā)生變化，切其脈勢必會有相應變化，細心切脈，必有體會。
3 切脈不僅要診“脈象”，而且要審“脈神”
醫(yī)生切脈除要詳辨浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀、虛、實……諸脈象外，還要注意詳細審脈神。脈象是指脈來的形象、形體而言，脈神則是指脈象中的神氣、氣氛、神情而言。例如一個人雖身體高大魁偉，卻目無光彩，精神萎靡不振；另一個人雖然身材不高，但目光炯炯，精神很好。這表明，兩個人的精神狀態(tài)不同，即神氣不同。以此例彼，說明辨清了脈象，只是診到了脈來的形象，再細細地體察到脈神，才能深入細致地觀察、辨別疾病輕重進退的情況。所以古人在論診脈時強調指出“脈貴有神”，“得神者昌，失神者亡”。關于脈神的診察，可從兩個方面去體會：一是指脈象之來，整齊不亂，大小均勻，勁中有柔，軟而有根，井然有序，悠揚和緩，與四時氣候變化相應(如春微弦、夏微洪、秋微毛、冬微石)者，則可謂有神，也稱有胃氣；二是指脈象中神氣、氣氛的靜躁而言。一般說，脈來時，神氣躁動不寧者，為病情尚未穩(wěn)定，還有繼續(xù)傳變、復發(fā)、再作之勢，必須繼續(xù)抓緊治療。例如有的高熱病人，經過治療，體溫雖下降至正常，但如脈來尚疾躁數(shù)急不靜者， 則常常于下午或次日體溫又上升，高熱復發(fā)。如高熱已退，診其脈來亦寧靜者，則體溫很少再升高。漢代醫(yī)家張仲景在《
傷寒論》中也曾指出：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急(躁而不靜)者，為傳也”。后世醫(yī)家也常用“脈靜身涼”來描述熱病向愈的情況�？梢娂毤氃\察脈神，對疾病的診斷、治療、預后等，均有重要意義。故臨床醫(yī)生必須在詳辨脈象的同時，細察脈神的變化，才能更好地進行辨證論治。當然，脈神的體察與掌握必須經過長期實踐才能逐步掌握準確。此外，切脈除了診兩手寸、關、尺“三部九候”外，必要時還應“切頭”(診人迎脈)、“切足”(診足背趺陽脈與足內踝太奚谷脈)、切腹 (胸腹部的叩、觸等)，全面切診，方不致誤。
4 病家不開口，“三診”在其中
《難經·六十一難》有：“經言望而知之謂之神，聞而知之謂之圣， 問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧”的論述。這種神、圣、工、巧的功夫務必掌握好， 方能探求疾病的因源�！端貑枴っ}要精微論》謂：“切脈動靜，而視精明，察五色，觀五臟有余不足， 六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分”。這就是說，高明的醫(yī)生診察病情，病家不開口，“三診”在其中。即把切脈與望診、聞診結合起來， 三診相互參合，則病之寒、熱、虛、實、輕、重等可大體了然心中。再結合詳細的問診，則病之在臟在腑、 在經在絡、痼疾卒病，更可了如指掌矣。
繪畫大師三筆兩筆便能畫得傳神，這種高深的功夫，非朝夕可得。脈學也是這樣，“脈理精微，其體難辨。弦緊浮芤，展轉相類。在心易了，指下難明”(《脈經》)。而疾病“微妙在脈，不可不察”(《內經》)。不掌握微妙的診脈技巧，便不能成為合格的中醫(yī)。但欲真正掌握脈學精微，談何容易! 不下一番苦功夫對脈學理論進行深入研究及長期的臨床實踐探索，則難以掌握脈學藝術。然“天下無難事，只怕有心人”，只要功夫深，心領神會，脈學藝術便會了然心中，做到如徐靈胎所言“虛實之要，莫逃于脈”。
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本帖最后由 梁知行 于 2008/3/5 16:48 編輯 jfsoft.net.cn/rencai/]
－－－－－－－－－－－最近從梁老師發(fā)的帖子中受益非淺。謝
－－－－－－－－－－－讀版主的許多貼子,受益良多,先生對弘揚中醫(yī)用心之深令人感佩!
－－－－－－－－－－－謝文武按:
“經言望而知之謂之神，聞而知之謂之圣， 問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧”.診病應“四診合參”，此言甚佳.
然每個中醫(yī)各有所長.望、聞、問、切四項,有一、二項專長也算不錯的.
xww 2008.4.30
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尤其是新手醫(yī)師，
多問較為穩(wěn)當
