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傷寒雜病:《傷寒論》第159條解析

傷寒論》第159條云:“傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬,服瀉心湯已,利不止。醫(yī)以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者,當(dāng)利其小便!比糁恢嗍碛嗉Z湯為溫澀固脫之劑,而對利不止之成因、服理中而利益甚、利在下焦的內(nèi)涵、復(fù)不止當(dāng)利小便等問題不加深究,則不能展現(xiàn)《傷寒論》之辨證論治體系。
  由《傷寒論》第163條:“太陽病,外證未除,而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之!笨芍159條之“傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬”應(yīng)是傷寒治療不當(dāng),誤用瀉下之湯藥,當(dāng)處以桂枝人參湯,一者溫中散寒止利,二者解表,此條之主癥應(yīng)是下利不止而非心下痞硬,醫(yī)者卻誤把心下痞硬作為主癥,認為是痞證,而據(jù)第158條:“傷寒中風(fēng),醫(yī)反下之,其人下利日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔,心煩不得安。醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復(fù)下之,其痞益甚。此非結(jié)熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也。甘草瀉心湯主之!碧幰詾a心湯,則藥證不符,利不止。
  “醫(yī)以理中與之,利益甚”是理解的難點,大多數(shù)醫(yī)家都把“利益甚”的原因歸于其后的“理中者,理中焦”,前文已敘第159條所述病證之初為傷寒誤服瀉下之湯藥,而至下利不止,當(dāng)依據(jù)第163條處以桂枝人參湯,桂枝人參湯方用桂枝四兩、炙甘草四兩、白術(shù)三兩、人參三兩、干三兩,而且是先煮人參、白術(shù)、干姜、炙甘草四味,后納桂枝,實際便是取理中湯以溫中散寒,納四兩桂枝,重在溫中兼以解表,因此,從這層意義上講,既然中焦虛寒一直是第159條下利證的基本病機,那么所處方藥當(dāng)以理中加減,“醫(yī)以理中與之”并沒有錯,與“利益甚”也沒有直接的因果順承關(guān)系,前輩醫(yī)家并不是沒有意識到這個問題,但多死于句下,把《傷寒論》神話,而牽強解釋以自圓其說。如程應(yīng)旄釋曰:“下脫上結(jié),理中反成堵截上下二焦,無由交通,所以利益甚!蓖踝咏俞屧唬骸爸倬爸蜗陆估,重用固澀者,是殆以陽明不闔,太陰獨開,下焦關(guān)閘盡撤耳。若以理中與之,從甲己化土,復(fù)用開法,非理也!惫P者認為“醫(yī)以理中與之”與“利益甚”并無因果關(guān)系,或者說,導(dǎo)致“利益甚”的原因是多方面的,有可能是病勢加重,理中雖切合病情但藥輕病重,無法抵擋病勢的進一步加劇,故在外在表現(xiàn)上依然是“利益甚”,但是我們不能因此而說處以理中是藥證不符,加重了病情。臨床上我們用藥常有“效不更方”和“不效守方”的說法!靶Р桓健比菀桌斫猓安恍胤健眳s是一種胸有成竹的執(zhí)著,如果對病機對疾病的整個發(fā)展過程沒有明確的把握,應(yīng)診之初便處以幾副試藥,一見無效,便更換其它方劑,如此怎能“不效守方”?
  既然病情持續(xù)加重,處以理中之輩只能是杯水車薪,那應(yīng)該如何施治?第159條原文的回答是“理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之”,柯琴在其《傷寒來蘇集》“瀉心湯證中”中曾云:“服湯藥而利不止,是病在胃,復(fù)以他藥下之,而利不止,則病在大腸矣。理中非不善,但遲一著耳!背醴䴙a下之湯藥導(dǎo)致下利不止,病位初在胃,后繼續(xù)以藥攻下,利甚不止,病位在大腸,可見“理中者,理中焦,此利在下焦”的內(nèi)涵便是隨著病情的加重,下焦的病變逐漸凸現(xiàn),單純應(yīng)用理中,雖切合病機,但是相對于病情病位的變化只能是“遲一著”,因此,此時的治療原則應(yīng)該是在理中的基礎(chǔ)上再處以固大腸之脫的藥物。誠如柯琴所言:“夫甘姜參術(shù),可以補中宮大氣之虛,而不足以固大腸膏脂之脫,故利在下焦者,概不得以理中之理收矣……凡下焦虛脫者,以二物(赤石脂、禹余糧)為本,參湯調(diào)服最效!崩碇须m能溫補脾胃之陽氣,但是卻無“收”的功用,因此須在溫補脾胃的基礎(chǔ)上,再加上固澀大腸的藥物,如赤石脂、禹余糧,這亦是“凡下焦虛脫者,以二物為本,參湯調(diào)服最效”的內(nèi)涵。清代醫(yī)家沈明宗在其《傷寒六經(jīng)辨證治法》中曾講:“蓋理中湯,但理中焦脾胃之氣,此連下焦與大腸之氣不固,水谷直趨腸間,所以其利益甚!币嗍潜砻髁死碇袦珒H是調(diào)理中焦脾胃之氣,而病情逐步發(fā)展后又涉及下焦與大腸(“連”表明了病位是中焦與下焦),所以治療時應(yīng)該在理中湯的基礎(chǔ)上再加用赤石脂、禹余糧之輩,現(xiàn)在有的學(xué)者講屢用下藥之后病位已經(jīng)由中焦虛寒轉(zhuǎn)為下焦滑脫,已無中焦之病變,應(yīng)用理中湯只會加重病情導(dǎo)致利益甚,只處以赤石脂禹余糧湯即可,這只是對第159條的白話直譯,是不恰當(dāng)?shù)。《傷寒論》?06條“少陰病,下利便膿血者,花湯主之”,桃花湯煎服法是一半入煎,一半為末沖服便是取其收澀固腸之用,由此亦可見仲景標(biāo)本兼顧之法。同樣道理,“復(fù)不止者,當(dāng)利其小便”,并不是說疾病進一步發(fā)展后,一概拋卻前法單純應(yīng)用利小便即所以實大便之法,而是指在其前所處方的基礎(chǔ)上少少佐用利小便之劑。
  綜上所述,第159條展現(xiàn)的是仲景治療傷寒誤下而致利的動態(tài)診療過程,其中亦有下利證與痞證的鑒別,病證之初當(dāng)以桂枝人參湯加減治療,惜醫(yī)者誤以為痞證而行瀉心湯,又處以瀉下之劑,無效,病者遂就仲景診治,仲景先處以理中湯,但相對病情之發(fā)展可謂晚矣,遂思病已兼見下焦失固,故在理中的基礎(chǔ)上又佐以赤石脂、禹余糧加減治療。這才是合乎臨床實際的闡釋。
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