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中國新醫(yī)改方案:北京大學方案

來源:北京大學 更新:2008-10-29 醫(yī)學論壇

北京大學中國經(jīng)濟研究中心提交。 “政府主導”是該方案的思路核心,即政府投錢給公立醫(yī)院,維護其公益性,政府免費或部分免費提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。以人人享有健康的全民保健體制為終極目標。

  設計者觀點:

  北大方案的主要設計者北京大學教授李玲稱,公立醫(yī)院應保持公益性。 
 
推進醫(yī)療服務管理的信息化平臺建設,共享信息化管理系統(tǒng),可實施對醫(yī)院運營狀況、醫(yī)生醫(yī)療行為、財務流程、患者信息及群體疾病特征的實時監(jiān)管。通過現(xiàn)代信息技術和科學的機制設計,公立醫(yī)院完全可以在公益性原則下高效運行。政府的責任不僅僅是投資,而且包括幫助公立醫(yī)院重新構建公益性的管理機制。

  對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供部門,究竟以公立醫(yī)院還是非公立醫(yī)院為主,爭議始終非常激烈。北大方案認為,可首先將醫(yī)院分級,由政府投資承擔基層一級和二級醫(yī)院的主要職能,如公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、健康教育和健康管理等。三級醫(yī)院則應允許利用優(yōu)勢資源服務高端人群進行創(chuàng)收,由此補貼公益性的基本醫(yī)療服務。而民營醫(yī)院也享受稅收減免等優(yōu)惠待遇,成為非營利機構。

“政府主導派”代表

  李玲認為,在醫(yī)療領域,醫(yī)生和醫(yī)院是天然壟斷者,壟斷著信息和技術,藥品研發(fā)、生產(chǎn)也是天然壟斷,再加上由信息不對稱帶來的激勵機制問題,公共產(chǎn)品、外部性帶來的問題,因此市場是失靈的,必須有政府干預才能解決市場失靈。

  “政府主導的意思是政府承擔對全民的健康保障責任,通過政府力量,建立人人參與、人人享有的健康保障體系。”李玲介紹。

  李玲設想,政府應保留并強化一個比較完整的、層次分明的公立醫(yī)療服務體系。這個服務體系不僅提供醫(yī)療服務,同時還承擔醫(yī)學教育、科研和應急處理的職責,任何一個國家都需要這樣的體系。在此基礎上,允許、鼓勵、支持和規(guī)范社會資本進入醫(yī)療服務領域。

  “在監(jiān)管上,政府主導責無旁貸,包括價格監(jiān)管、進出許可、質量、數(shù)量的管制、反壟斷、制定法律法規(guī)等!崩盍嵴f。

  政府應發(fā)揮主導作用,但李玲并不否認充分利用市場機制!瓣P鍵是政府如何作用,市場如何作用。”

  支持“全民醫(yī)保

  “無論是補需方還是補供方,能做到其中任何一個,都是邁進了一步,老百姓的醫(yī)療保障都可以有所改善!崩盍釓娬{(diào)。

  “補需方”,在李玲的研究中,就是建立良性運作的醫(yī)療保險制度。對醫(yī)療機構而言,如果按服務量進行償付,服務越多報銷越多,比如現(xiàn)在的醫(yī);臼沁@種方式,那醫(yī)院有信息優(yōu)勢也有積極性多提供服務。

  目前我國“已經(jīng)有一個比較完整的、多層次的公立醫(yī)療服務體系,舉辦了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等社會保險項目”。李玲介紹,如果采取管理保健模式,必須把每個人都保足了,醫(yī)院才愿意承擔。而我國這些醫(yī)保項目保障水平都還很低,醫(yī)院沒辦法包。

  當前醫(yī)保對費用控制作用有限,是醫(yī)療費用上漲過快的重要原因之一。職工基本醫(yī)保和公費醫(yī)療的人均年醫(yī)療費用是城鎮(zhèn)無保險人群的3.0和4.7倍。即使按照職工基本醫(yī)保水平辦理全民醫(yī)保,衛(wèi)生總費用將達1.7萬億元。

  為此,立足于我國醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)少、籌資水平低、服務提供以公立機構為主、管理監(jiān)督水平不高的現(xiàn)狀,李玲提出的現(xiàn)實可行方案是“兩條腿”走路,財務保障和服務保障雙管齊下。

  “以直接提供服務的方式保障居民對公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的可及性;同時通過社會醫(yī)療保險和醫(yī)療救助提高居民抵抗重大疾病風險的能力;另外由商業(yè)醫(yī)療保險提供補充保險!崩盍峤榻B。

  政府之所以要介入醫(yī)療服務,更重要的考慮是公平!案F和病是聯(lián)系在一起的,越需要醫(yī)療服務的人,越?jīng)]有支付能力,所以對于基本醫(yī)療服務應該是按需分配,而不是按照經(jīng)濟能力來分配!崩盍釄孕胚@一點。

  “補供方”, 重構公立醫(yī)療服務體系

  在李玲看來,即使“補供方”也不是簡單投入資金,更重要的是改變一系列機制,重構公立醫(yī)療服務體系。

  李玲提出建議,現(xiàn)有公立醫(yī)院布局需要調(diào)整,根據(jù)一定的標準做區(qū)域規(guī)劃,一些醫(yī)院可以合并或者轉成社區(qū)衛(wèi)生中心,甚至退出;其次,根據(jù)醫(yī)院提供服務和完成的科研、教學、應急職能補貼,無論大醫(yī)院還是小醫(yī)院,只要完成相應職能,按要求提供基本醫(yī)療服務,就可以獲得補貼。

  另外,那些大型公立醫(yī)院,在完成公益性主要目標后,可以利用市場機制,開拓市場,提供差異化的、高端高價的服務,滿足不同人群的需求,從中獲取一定利潤來彌補在基本醫(yī)療服務上的虧損,也就是“交叉補貼”。

  醫(yī)生也一樣,公立醫(yī)院可以采用類似的激勵機制,充分調(diào)動醫(yī)生的積極性。允許醫(yī)生在完成本職工作的基礎上,利用業(yè)余時間在所在醫(yī)院提供不同的服務,獲得額外報酬。醫(yī)學全在線www.med126.com

  近10多年來,醫(yī)療機構在數(shù)量、床位、人員等方面大概有1倍的增長,但這種增長是不平衡的,城市增幅高,而相應農(nóng)村增幅不是很夠。

  “我們現(xiàn)在總量不差,每千人床位數(shù)在全球排在前面,但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構運行情況,數(shù)量不是遞增反而下降,存在醫(yī)療機構設備不平衡狀況!崩盍嵴f,“這是公共財政投入分配問題。”為此,國家投入重點應當是基層,尤其是農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療,以及代表國家水平的醫(yī)學中心。

  至于“補”的程度,至少要能彌補公立醫(yī)療機構以較低廉的價格提供可及、安全的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務包的成本,以及教學、科研、基礎建設等的費用。

  認為市場化有一定價值

  與李玲代表的“政府主導”的觀點相對應的是“市場主導派”,即贊成用購買醫(yī)療保險服務的方式補貼消費者,同時在不同醫(yī)院之間引入以費用控制、服務質量等為標準的競爭。

  對此,李玲表示,她并不反對在醫(yī)療服務提供上開放市場準入,允許非國有資本進入,也贊成管辦分離,而這些正是外界理解的“市場主導派”的核心主張。

  李玲說:“政府應充分利用原有的公營醫(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)勢,對其進行重組和改進,而非推倒重來!

  當然,改制可以帶來競爭,但是不是簡單的競爭就可以把醫(yī)療服務的價格壓下來?李玲的調(diào)研發(fā)現(xiàn),在醫(yī)療市場上,以“爭奪患者”為主導的競爭結果是使醫(yī)療價格提高。

  她認為,市場是一個機制,利用供求關系調(diào)配資源以達到平衡,公立醫(yī)院、合資醫(yī)院、私立醫(yī)院都可以存在于市場!拔覀儜摯罅渴褂檬袌鰴C制來辦醫(yī)療,但用市場機制不代表一定要私有化!

  在機制設計、機構運行上采用的手段應是市場機制,這包括幾層含義:“不能以營利的動機激勵醫(yī)院進行競爭,這種競爭的結果,必然是醫(yī)院之間進行醫(yī)療裝備競賽!

  其次,政府在籌資、醫(yī)療服務的提供上,科學設計,使資源使用更加有效。

  “對差異、高端的醫(yī)療服務,可以充分利用市場機制鼓勵發(fā)展,允許其營利!睂κ袌龌哂械膬r值,李玲在一些論壇上多次強調(diào),她反對簡單、單純趨利的市場化,把醫(yī)療作為普通商品,單純強調(diào)競爭。(根據(jù)第一財經(jīng)日報綜合)

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