第六十三章 上肢骨、關節(jié)損傷
第一節(jié)鎖骨骨折
鎖骨干較細，有彎曲呈“S”形。內(nèi)側半彎凸向前，外側半彎凸向后。內(nèi)端與胸骨相聯(lián)構成關節(jié)，外側與肩峰相聯(lián)構成肩鎖關節(jié)，橫架于胸骨和肩峰之間，是肩胛帶與軀干唯一的聯(lián)系支架。
一、骨折原因及類型 鎖骨位置表淺，易發(fā)生骨折。間接暴力造成骨折多見。跌倒時手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近以端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。多發(fā)生兒童及青壯年。
間接暴力造成骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中段；直接暴力造成骨折因著力點不同而異，多為粉碎或橫型。幼兒多為青枝骨折。
二、移位機理骨折好發(fā)于鎖中段。因肌肉牽拉和肢體重力骨折斷端重疊移位。近段受胸鎖乳突肌牽拉向上，遠段因上肢重量及胸大肌牽拉向下，向前及和向內(nèi)移位。
三、臨床癥狀及診斷 鎖骨位置表淺，骨折后腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端。傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動，健手托扶患側肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。
幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表現(xiàn)，但病兒頭多向患側偏斜，頜部轉向健側，此為臨床診斷特點之一。
四、治療
（一)幼兒青枝骨折用三角巾懸吊即可。有移位骨折用“8”字繃帶固定1~2周。
（二)少年或成年人有移位骨折，手法復位“8”字石膏固定。
手法復位可在局麻下進行。病人坐在木凳上，雙手插腰，肩部外旋后伸挺胸，醫(yī)生部于背后，一腳踏在凳上，頂在病人肩胛間區(qū)，雙手握住兩肩向后、向外、向上牽拉糾正。
復位后紗布棉墊保護腋窩，用繃帶纏繞兩肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏繃帶同樣固定，使兩肩固定在高度后伸、外旋和輕度外展位置（圖3－15)。
固定后即可練習握拳，伸屈肘關節(jié)及雙手插腰后伸，臥木板床休息，肩胛區(qū)可稍墊高，保持肩部后伸。3~4周拆除。鎖骨骨折復位并不難，但不易保持位置，愈合后上肢功能無影響，所以臨床不強求解剖復位。
（三)鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀，畸形愈合影響功能，不愈合或少數(shù)要求解剖復位者，可切開復位內(nèi)固定。
第四節(jié) 肱骨外科頸骨折
肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm，即肱骨大結節(jié)之下，胸大肌止點之上，也就是肱骨干堅質骨與肱骨頭松質骨交接處，最易發(fā)生骨折故名為外科頸骨折。此種骨折好發(fā)于中年和老年人。
一、骨折原因及類型
（一)無移位肱骨外科頸骨折 無移位肱骨外科頸骨折包括裂縫型和無移位嵌入型骨折。直接暴力較小，可產(chǎn)生裂縫骨折。跌倒時，上肢伸直外展，手掌觸地，兩骨折斷端嵌入而無移位產(chǎn)生無移位嵌入骨折。
（二)外展型骨折 間接暴力造成骨折。跌倒時上肢外展，手掌觸地在外科頸處發(fā)生骨折。骨折近端內(nèi)收，骨折遠端外展，外側骨皮質嵌插于近端斷端內(nèi)側，形成向內(nèi)、向前成角移位�；蛘邇晒钦鄱螖嘀氐莆�。骨折遠端移位在骨折近端內(nèi)側，形成向前、向內(nèi)成角畸形。
（三)內(nèi)收型骨折 較少見。與外展型骨折相反。跌倒時手或肘著地，上肢內(nèi)收，骨逝近段肱骨頭外展，骨折遠段肱骨干內(nèi)收，形成向外成角畸形（圖3－17)。
二、移位機理 肱骨外科頸骨折后，受肌肉牽拉引起移位。骨折近段受崗上，崗下肌牽拉而外展與外旋移位；骨折遠端受胸大肌、背闊肌、大園肌、肱二頭肌和三角拉牽拉向前內(nèi)上方移位。如果所受暴力大，骨折移位多，可損傷腋神經(jīng)和臂叢神經(jīng)，以及腋窩處動、靜脈。
三、臨床癥狀及診斷 肱骨外科頸骨折診斷容易。了解受傷歷史及發(fā)病機理，傷后肩部疼痛、腫脹、皮下瘀血、肩并節(jié)活動受限。大結節(jié)下方骨折處有壓痛。根據(jù)肩部正位X片可顯示外展或內(nèi)收骨折類型。還必須有側位片（穿胸位)了解肱骨頭有無旋轉、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明確有無骨折端向前成角。
肱骨外科頸骨折應與肩并節(jié)脫位鑒別，有時，骨折同時合并肩關節(jié)脫位。
肱骨外科頸骨折與肩并節(jié)脫位鑒別要點
|
| 肩外形 | 肘腕貼胸試驗 | 肱骨頭位置 |
| 肩并節(jié)脫位 | 方肩 | 陽性（不能同時貼胸) | 移位 |
| 外科頸骨折 | 正常 | 陰性（能同時貼胸) | 正常 |
四、治療
（一)無移位骨折 單純裂縫骨折或嵌插無移位骨折無需固定，三角巾懸吊患側上肢3周。
（二)外展型骨折 移位明顯肱骨外科頸骨折在局麻下行手法整復，超肩關節(jié)夾板固定。病人坐位，助手沿外展方向牽引，肩部有反牽引。術者兩拇指抓住骨折近段外側，其余四指環(huán)抱骨折遠段內(nèi)側，待重迭完全矯正后采取牽拉，端擠手法，助手將病人肘關節(jié)內(nèi)收。
如果有向前成角畸形，可用前屈上舉過頂法矯正。
復位后用4塊夾板超關節(jié)固定�；蛴檬喙潭ㄓ谫N胸位3周，固定后強調(diào)早期功能鍛煉。
（三)內(nèi)收型骨折 治療原則與外展型相同，手法及固定形式相反。
（四)手術復位及內(nèi)固定 手法復位不成功，復位不滿意，或骨折后3~4周未經(jīng)復位，仍有明顯移位青壯年，應采用手術復位，骨園針或螺釘內(nèi)固定，如骨骺分離，為了準確復位可切開復位，適當內(nèi)固定。
第三節(jié) 肱骨干骨折
肱骨外科頸以下至肱骨髁上為肱骨干。骨折發(fā)病率占全身骨折3～5％，多發(fā)于30歲以下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。
一、骨折原因與類型
（一)直接暴力 常見于中1／3，多為粉碎或橫型骨折。
�。ǘ�)間接暴力 多見于下1／3，骨折線為斜型或螺旋型。
（三)旋轉暴力 新兵訓練中，少數(shù)新戰(zhàn)士投手榴彈突然間前臂及肱骨遠端向前及內(nèi)旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不協(xié)調(diào)應力作用于肱骨中段，導致投擲的扭轉螺旋骨折。骨折線為螺旋型。
二、移位機理 肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止點之上，骨折近端因胸大肌、背闊肌及大園肌牽拉向前內(nèi)移位，骨折遠端受三角肌牽拉向上外移。肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止點以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位，骨折遠段因肱二頭肌，肱三頭收縮向上移位。肱骨干下部骨折，骨折遠段移位隨前臂肘關節(jié)位置而異。骨折后病人常將前臂貼胸前，引起骨折遠段內(nèi)旋。
橈神經(jīng)在肱骨中段及中下段后外側橈神經(jīng)溝內(nèi)經(jīng)過，該處閉合性或開放性骨折時，常合并橈神經(jīng)損傷，出現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關節(jié)不能自主伸直等。
肱骨干骨折診斷容易。肱骨中、下段骨折應注意橈神經(jīng)合并傷。
三、治療
（一)手法復位小夾板固定 肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復，根據(jù)X片移位情況，分析受傷機理，采取復位手法。麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷復位，小夾板固定。
長管型石膏亦也固定，但限制肩、肘關節(jié)活動。石膏過重造成骨端分離，影響骨折愈合。
無移位肱骨干骨折僅用在夾板或石膏托固定。
�。ǘ�)骨折合并橈神經(jīng)損傷，骨折無移位，神經(jīng)多為挫傷，小夾板或石膏固定，觀察1～3月，神經(jīng)無恢復可手術探查。骨折移位明顯，橈神經(jīng)有嵌入骨折斷端可能。手法復位可造成神經(jīng)斷裂應特別小心。手術探查神經(jīng)埋，同時作骨折復位內(nèi)固定。晚期神經(jīng)傷多為壓迫或粘連，應考慮手術治療。
�。ㄈ�)開放骨折 傷勢輕無神經(jīng)受損，可徹底清創(chuàng)，關閉傷口，閉合復位外固定，變開放傷為閉合傷。傷情重錯位多可徹底清創(chuàng)，
�。ㄋ�)陳舊性肱骨干骨折不愈合 肱骨干骨折無論用石膏或小夾板固定，因肢體重量懸吊作用很少發(fā)生重迭，旋轉及成角畸形，因牽拉過度造成延遲愈合或不愈合者多見，用石膏固定尤為常見。治療肱骨干骨折時，要注意骨折斷端分離，早期發(fā)現(xiàn)及時處理。已經(jīng)不愈合者，應手術內(nèi)固定并植骨促進愈合。
第四節(jié) 肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折多發(fā)生10歲以下兒童，成年人很少見。
一、骨折類型及移位機理 根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類。
�。ㄒ�)伸直型 最多見，占90％以上。跌倒時有肘關節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經(jīng)前臂傳達至肱骨下端，將肱骨髁推向后方。由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經(jīng)和肱動脈。骨折時，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。
1、尺偏型 骨折暴力來自肱骨髁前外方，骨折時肱骨髁被推向后內(nèi)方。內(nèi)側骨皮質受擠壓，產(chǎn)生一定塌陷。前外側骨膜破裂，內(nèi)側骨膜完整。骨折遠端尺側移位。因此復位后遠端容易向尺側再移位。即使達到解剖復位，因而內(nèi)側皮質擠壓缺損而會向內(nèi)偏斜。尺偏型骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率最高。
2、橈偏型 與尺偏型相反。骨折斷端橈側骨皮質因壓擠而塌陷。外側骨膜保持連續(xù)。尺側骨膜斷裂，骨折遠端向橈側移位。此型骨折不完全復位也不會產(chǎn)生嚴重肘外翻，但解剖復位或矯正過度時，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。
（二)屈曲型 較少見。肘并節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。
�。ㄈ�)粉碎型 多見于成年人。引型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。
二、臨床癥狀及鑒別診斷 臨床診斷比較容易，患者多系兒童。外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。在診斷肱骨髁上骨折同時要注意手部溫度、脈搏、運動及感覺，以明確有無血管，神經(jīng)損傷。另外和肘并節(jié)脫位鑒別。
肱骨髁上骨折與肘關節(jié)脫位鑒別要點
| 肱骨髁上骨折（伸直型) | 肘并節(jié)脫位 |
| 肘關節(jié)部分活動 肘后三角無變化 上臂短縮，前臂正常 | 肘關節(jié)不能活動 肘后三角骨性標志有變化 上臂正常，前臂短縮 |
三、治療
（一)手法復位超關節(jié)小夾板固定 以神經(jīng)型肱骨髁上骨折尺偏型為例，病人仰臥適當麻醉，兩助手首先對抗牽引，矯正重迭移位。術者兩手分別握住骨折近遠兩段互相擠壓，糾正側方移位，旋轉畸形，然后兩拇指從肘后推尺骨鷹嘴向前，兩手四指環(huán)抱骨折近段向后，此時令遠位助手在牽引下屈曲肘關節(jié)，兩手可感覺到骨折復位的骨擦音。復位后按預先準備的木板，紙墊進行固定。術后應注意肢體血運觀察，經(jīng)常調(diào)整布帶，2周折除夾板，功能鍛煉。也可用石膏。
（二)牽引治療 骨折超過24～48小時。軟組織嚴重腫脹，已有水泡形成，不能手法復位，或復位后骨折不穩(wěn)者。
（三)手術探查神經(jīng)、血管整復骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整復或牽引治療。當有血管、神經(jīng)傷時，特別是血管傷應考慮手術探查，手術目的是修復血管或解除其壓迫，對神經(jīng)傷也同時采用手術治療，順便整復骨折。單純?yōu)榱苏麖凸钦酆苌俨捎檬中g方法。
四、并發(fā)癥及后遺癥
（一)血管神經(jīng)損傷 肱骨髁上骨折嚴重并發(fā)癥是血管傷。骨折端刺破血管比較少見，多因血管受刺激而痙攣或受到機械性壓迫，造成肢體遠端血供障礙。臨床上應注意檢查患肢橈動脈搏動。一旦發(fā)生可造成肢體壞死。
�。ǘ�)缺血性肌攣縮 當肱動脈痙攣或受壓，肢體遠端血運嚴重障礙。肌肉因缺血而水腫。一般說缺血持續(xù)6～8小時以上，肌肉可發(fā)生壞死。變性壞死肌肉纖維化而攣縮，尤其多發(fā)生前臂掌側肌群，輕者僅手指不能伸直，嚴重者手指及腕關節(jié)均呈屈曲僵硬，套式感覺麻痹，爪狀手畸形等稱之缺血性肌攣縮，又稱伏克曼（Volkmann)氏攣縮。
缺血性肌攣縮最早癥狀是劇痛，當早期被動伸直手指時更為明顯。橈動脈搏動減弱或消失，手指發(fā)紺、發(fā)涼、麻木，一旦發(fā)現(xiàn)找出主要原因，有針對性采用手術探查或解除外固定進一步觀察。有病例橈動脈搏動消失，但手指尚可活動，疼痛不嚴重，仍可手法復位或牽引復位，因骨折錯位復到矯正，解除對血管壓迫，橈動脈搏動即可恢復。
缺血性肌攣縮形成后，治療困難。關鍵是早期診斷和預防。
�。ㄈ�)肘內(nèi)翻治療 尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內(nèi)翻，而橈偏型很少后貴肘內(nèi)翻。在處理肱骨髁上骨折時，應特別注意防止肘內(nèi)翻發(fā)生。一旦發(fā)生通過手術截骨矯正。
第五節(jié) 尺橈骨干骨折
橈尺骨雙骨折甚常見，多發(fā)生青少年。尺橈骨雙骨折可發(fā)生重迭、成角、旋轉及側方移位四種畸形：橈骨干單骨折較少見，因有尺骨支持，骨折端重迭，移位較少，主要發(fā)生旋轉移位。尺骨干單骨折極為少見，因有橈骨支持移位不明顯，除非合并下尺橈關節(jié)脫位。
一、骨折原因和類型
（一)尺橈骨雙骨折
1、直接暴力 多見打擊或機器傷。骨折為橫型或粉碎型，骨折線在同一平面。
2、間接暴力 跌倒手掌觸地，暴力向上傳達橈骨中或上1／3骨折，殘余暴力通過骨間膜轉移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折線位置低。橈骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，骨折移位。
3、扭轉暴力 受外力同時，前臂又受扭轉外力造成骨折。跌倒時身體同一側傾斜，前臂過度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋性骨折。多數(shù)由尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下，骨折線方向一致，尺骨干骨折線在上，橈骨骨折線在下。
(二)橈骨干骨折 幼兒多為青枝骨折。成人橈骨干上1／3骨折時，附麗在橈骨結節(jié)肱二頭肌及附著于橈骨上1／3旋后肌，使骨折近段向后旋轉移位。橈骨干中1／3或下1／3骨折時，骨折線在旋前園肌低止點以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段處于中立位，在而骨折遠段受旋前方肌牽拉，旋前移位，單純橈骨干骨折重迭移位不多。
�。ㄈ�)尺骨干骨折 單純尺骨干骨折極少見，多發(fā)生在尺骨下1／3，由直接暴力所致，骨折端移位較少。
二、臨床癥狀及診斷 外傷后局部疼痛、腫脹、肢體畸形，旋轉功能受限。完全骨折有骨擦音。X片可確定骨折類型及移位情況。但應包括上下尺橈關節(jié)。注意有無關節(jié)脫位。
三、治療 治療尺橈骨干雙骨折需將兩骨近遠段正確對位，矯正四種畸形，恢復兩骨的生理長度。這種骨折復位比較困難，復位后容易移位。但是中西醫(yī)結合治療骨折經(jīng)驗證明，手法正復，適當外固定多數(shù)病例可以治愈。單純尺骨或橈骨骨折治療相同。
（一)手法復位外固定 整復前，根據(jù)受傷原理及X片顯示骨折類型、部位和移位方向，確定整復步驟及復位手法。
麻醉：臂叢麻醉或全麻。
復位方法及步驟：病人仰臥肩外展90°，屈肘90°。中或下1／3骨折時，前臂中立位，即手掌、前臂和地面平行。上1／3骨折時稍旋后位，即手掌前臂和地面有45°傾斜。肘上和手掌兩處對抗牽引，重迭和成角畸形糾正后，首先采用分骨方法，然后根據(jù)骨折移位情況可分別用提按、折頂、搖擺等手法使骨折斷端復位。骨折已復位，骨擦音完全消失，手下有一種穩(wěn)定感。
如有一骨折為橫形穩(wěn)定骨折，另一骨折為不穩(wěn)定骨折，首先整復穩(wěn)定骨折。若兩骨折均為不穩(wěn)定骨折，先整復結構上粗大的那根骨折。再整復細小的骨折。如兩骨折均屬穩(wěn)定骨折，可先整復尺骨，再復位橈骨等等。
固定：4塊小夾板，二個分骨及手紙壓墊固定。也可用長臂石膏固定。固定期間注意松緊度合適，8周后折除外固定，加強功能鍛煉。
（二)切開復位固定 受傷時間不久，傷口污染較輕，手術后不會感染或術后不易固定的開放性骨折；上肢多處骨折，尺橈骨間膜破裂者；手法復位失敗或整復后固定困難者；陳舊性重迭旋轉畸形愈合骨折，需要手術治療。
第六節(jié) 尺骨上1／3骨折合并橈骨頭脫位
一、病因及類型 1914年意大利外科醫(yī)生Monteggia最早報導了這種類型骨折，故稱孟氏骨折。多為間接暴力致傷，根據(jù)暴力方向及移位情況臨床可分三種類型：
�。ㄒ�)伸直型 比較常見，多發(fā)生兒童。肘關節(jié)伸直或過伸位跌倒，前臂旋后掌心觸地。作用力順肱骨傳向下前方，先造成尺骨斜形骨折，殘余暴力轉移于橈骨上端，迫使橈骨頭沖破，滑出環(huán)狀韌帶。向前外方脫位。骨折斷端向掌側及橈側成角。成人直接暴力打擊造成骨折，骨折為橫斷或粉碎型。
（二)屈曲型 多見于成人。肘關節(jié)微屈曲，前臂旋前位掌心觸地，作用力先造成尺骨較高平面橫型或短斜型骨折，橈骨頭向后外方脫位，骨折斷端向背側，橈側成角。
（三)內(nèi)收型 多發(fā)生幼兒。肘關節(jié)伸直，前臂旋前位，上肢略內(nèi)收位向前跌倒，暴力自肘內(nèi)方推向外方，造成尺骨喙突處橫斷或縱行劈裂骨折，移位較少，而橈骨頭向外側脫位。
凡尺骨上端骨折，X片上沒見到橈骨頭脫位，在治療時，應按此種骨折處理。因為橈骨頭脫位可自行還納。如忽略對橈骨頭固定。可自行發(fā)生再移位。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可見尺骨成角凹陷畸形。肘關節(jié)前外或后外方可摸到脫出的橈骨頭。前臂旋轉受限。腫脹嚴重摸不清者，局部壓痛明顯。
當尺骨上1／3骨折時，X片必須包括肘關節(jié)，注意肱橈關節(jié)解剖關系，以免漏診。
三、治療
�。ㄒ�)手法復位外固定
1、伸直型 全麻或臂叢麻醉。病人平臥肩外展，屈肘90°。前臂中立位，對抗牽引后，術者兩拇指分別放在橈骨頭外側及掌側，用力向尺側、向背側推擠橈骨頭使之復位。一助手固定復位橈骨頭并維持對抗牽引，術者一手捏住尺骨骨折近端，另一手握住骨折遠端，使之向掌側成角徐徐加大，然后向背側提拉，使之復位。如已復位用石膏托或夾板將肘關節(jié)固定在極度屈曲位2～3周，待骨折初步穩(wěn)定后，改用紙壓墊夾板局部固定。肘關節(jié)在90°屈曲位，開如練習活動，直至骨折完全愈合。
2、屈曲型 麻醉體位同伸直型，肘關節(jié)伸直對抗牽引后，兩拇指用力方向內(nèi)，向掌側推按橈骨頭，復位后一助手用拇指固定橈骨頭，關繼續(xù)牽引。兩手分別握住尺骨骨折遠近二段，向背側徐徐加大成角，然后向掌側擠按，如復位滿意用掌背側石膏托固定肘關節(jié)在近伸直位2～3周。而后改用紙壓墊短夾板固定，肘差了屈曲90°開始練功，直到骨折愈合。
3、內(nèi)收型 手法復位橈骨頭后，尺骨多可自行復位，如輕度成角，橈骨頭位置無明顯改變，則不需復位，僅用長臂石膏固定2 ～3周。矯正尺骨向橈側移位及成角，有時比較困難，在維持牽引下，肘關節(jié)屈曲外旋90°，捏住骨折端，使肩并節(jié)及上臂外展90°，然后術者捏住骨折近段向尺側提拉，固定遠位助手用牽引手腕向橈偏，以復位橈骨頭為支點，使尺骨遠段向尺側偏斜而矯正尺骨向橈側移位。
（二)切開復位內(nèi)固定 手法復位不成功孟氏骨折，或骨折已復位而橈骨頭脫位不能還納者，應早期手術復位內(nèi)固定。先整復橈骨頭脫位，并了解環(huán)狀韌帶損傷情況并加修補，髓內(nèi)針或鋼板螺釘固定尺骨。
�。ㄈ�)陳舊性孟氏骨折處理 成人陳舊性骨折，尺骨已獲矯正，骨折愈合堅固，僅前臂旋轉功能受限，切除橈骨頭可改善旋轉功能。如尺骨骨折未愈合，有畸形，可手術矯正骨折內(nèi)固定。并復位橈骨頭。如橈骨頭不能復位，可切除。兒童陳舊性病例，尺骨骨折移位不大，并非影響橈骨頭復位者可不處理。如果畸形明顯，必須矯正，髓內(nèi)針固定，以利橈骨頭復位，橈骨頭復位后，修復或重建環(huán)狀韌帶，橈骨頭不能復位者暫不行橈骨頭切除，以免影響橈骨發(fā)育，待成年后再切除。
第七節(jié) 橈骨干下1／3骨折合并下尺橈關節(jié)脫位
一、骨折原因及類型
橈骨中下1／3骨折合并下橈尺并節(jié)脫位稱Galeazzi骨折。前臂極度旋前直接暴力，腕背屈、手掌橈側觸地間接暴力致傷最常見。暴力通過橈腕并節(jié)造成橈骨骨折，同時撕裂三角纖維軟骨或尺骨莖突撕脫骨折，致下橈尺關節(jié)脫位，骨折多為短斜、橫斷型，少數(shù)骨折為粉碎型。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
前臂及腕部腫脹、疼痛，尺骨莖突突出。移位多者畸形明顯。前臂旋轉活動受限。X片檢查包括腕關節(jié)，明確下橈尺關節(jié)脫位情況，骨折類型及移位方向。
三、治療
按前臂雙骨折方法復位。手法復位比較容易，但石膏固定不穩(wěn)，關節(jié)易再脫位，而小夾板固定效果很好。如復位后骨折，脫位不穩(wěn)定者，手術復位內(nèi)固定。陳舊性病例，根據(jù)情況切開復位內(nèi)固定，石膏固定6～8周。
第八節(jié) 橈骨遠端骨折
橈骨遠端骨折極為常見，約占平時骨折1／10。多發(fā)生老年婦女、兒童及青年。骨折發(fā)生在橈骨遠端2～3cm范圍內(nèi)，多為閉合骨折。
一、骨折原因及類型
�。ㄒ�)橈骨型骨折（Colles骨折)最常見，多為間接暴力致傷。跌倒時腕背屈掌心觸地，前臂旋前肘屈曲。骨折線多為橫型。兒童可為骨骺分離，老年常為粉碎骨折。骨折遠段向背側，橈側移位，近段向掌側移位，可影響掌側肌腱活動。暴力輕時可發(fā)生嵌入骨折無移位。粉碎骨折可累及關節(jié)，或合并下橈尺關節(jié)韌帶斷裂，下尺橈關節(jié)脫位，分離，或造成尺骨莖突撕脫。
（二)屈曲型骨折（Smith骨折)較少見。骨折發(fā)生原因與伸直型相反，故又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠端骨折。骨折遠端向掌側移位，骨折近端向背側移位。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
腕部腫脹，疼痛，活動受限。伸直型骨折移位明顯時，可見餐叉狀及槍刺樣畸形。
尺骨莖突和橈骨莖突在同一醫(yī)學全在線平面，量尺試驗陽性。放量尺在肱骨內(nèi)上髁和小指尺側，量尺與尺骨莖突間距離正常為2cm左右，橈骨下端骨折后。因手向橈側移位，此距離減少或消失。
正位X片示橈骨遠端橫形骨折，遠端向橈側移位，橈骨遠端關節(jié)面切線傾斜角小于正常20～25°，甚至變成0°。兩斷端嵌入縮短，尺骨莖突經(jīng)常有小撕脫骨片。側位X片示橈骨下端向背側移位，橈骨遠端向掌側傾斜的關節(jié)面角消失或向背側傾斜。
屈曲型骨折與伸直型骨折癥狀相似，畸形相反，X片顯示橈骨遠端向掌側移位。
三、治療
（一)手法復位小夾板或石膏固定 新鮮有移位橈骨遠端骨折，應盡早整復、固定。下面以伸直型骨折為例介紹兩種復位固定方法。整復前了解移位方向及決定采用手法，局麻或臂叢麻醉。
1、牽抖復位法 適用于骨折遠端向背側移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關節(jié)，不是粉碎者�；颊咦换蚺P位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，術者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠端背側，觸摸準確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時掌屈尺偏，骨折得到復位。
2、提按復位法 適用于老年患者，骨折累及關節(jié)，粉碎骨折病人�；颊咂脚P屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握住臂對抗牽引，待嵌插骨折矯正后，術者先矯正旋轉移位及側位移位，然后雙拇指擠按骨折遠端背側，其他手指置近端掌側向上端提，骨折即可復位。
整復后小夾板固定�；蚴喙潭�3～4周。無移位橈骨遠端骨折僅用小夾板或石膏固定3～4周。屈曲型骨折復位方法相似，復位和固定方向相反。
�。ǘ�)陳舊骨折處理 陳舊骨折，無明顯功能障礙，尤其老年人聽其自然。骨折僅向掌側成角，無橈偏及重迭移位，骨折雖達3～ 4周，仍可按新鮮骨折處理。青壯年骨折畸形愈合，有神經(jīng)癥狀或肌腱功能障礙，或者前臂旋轉受限，應早期采用手術治療。
畸形不嚴重，僅有前臂旋轉障礙者可行尺骨頭切除術�；螄乐�，無前臂旋轉障礙者可行尺骨頭部分切除及橈骨遠端截骨術。因掌側骨痂隆突引起神經(jīng)、肌腱刺激受壓者，可行骨痂切除等。
第九節(jié) 腕舟狀骨骨折
一、骨折原因及分類
腕舟骨骨折比較常見，多發(fā)生青狀年，常由間接暴力致傷。跌倒手掌觸地，手腕強度背屈，輕微橈偏，橈骨背側緣切斷舟骨。
按骨折位置分三型：腰部骨折、近端骨折、結節(jié)骨折。
二、部位與血液循環(huán)關系及愈合的影響
舟骨營養(yǎng)血管主要從結節(jié)部和外側中部進入。舟骨周圍大部為軟骨面，無骨膜附麗，骨折后靠內(nèi)生骨痂才能連接，骨折后損傷營養(yǎng)血管，近側斷端由于缺血易發(fā)生無菌壞死。臨床遇到這種情況缺乏滿意處理方法。
三、臨床表現(xiàn)及診斷
傷后局部腫脹，疼痛，腕關節(jié)活動受限并疼痛加重。鼻咽窩處及舟骨結節(jié)處有壓痛。第2、3掌骨頭縱向叩擊痛。有時輕微骨折癥狀不明顯，與腕扭傷癥狀相似，易誤診忽略，腕關節(jié)正側斜三種方位X片可確診骨折部位及方向。若骨折不清楚，臨床癥狀懷疑骨折時，應暫按骨折處理，待二周后，復查X片。由于骨折處骨質吸收，骨折線能明顯認出。
四、治療
�。ㄒ�)新鮮骨折 jfsoft.net.cn; 新鮮舟骨骨折，或者超過一個月以上骨折，治療原則是嚴格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范圍從肘下至遠端側掌橫紋，包括拇指近節(jié)指骨。固定中堅持手指功能鍛煉，防止關節(jié)強直。腰部骨折固定3～4月，有時半年甚至1年，每2～3月定期照片復查。結節(jié)部骨折固定3～4月。
（二)陳舊骨折 無癥狀或輕微疼痛者，暫不治療，適當減少腕關節(jié)活動，隨訪觀察癥狀明顯但無缺血性壞死的，可繼續(xù)石膏固定，往往需6～12月才能愈合。已發(fā)生骨不連接或缺血性壞死者，根據(jù)情況采用鉆孔植骨術，橈骨莖突切除術或近端骨塊切除。
