在50歲以下的人群中，頭部外傷引起的死亡率和致殘率比任何其他的疾病都高；在＞70%的意外事故中都有頭部外傷的發(fā)生，意外事故是35歲以下男性成人與男孩中引起死亡的頭號殺手。在嚴(yán)重頭顱外傷中，死亡率接近50%，通過治療也只能使其稍有降低。頭部外傷可以通過許多方式造成腦組織損傷，顱骨穿通傷可直接傷及大腦，閉合性頭部外傷可以通過腦的突然的加速或減速，除了在直接著力點(diǎn)和對沖點(diǎn)上引起腦組織損傷外，還可在額葉與顳葉內(nèi)引起彌漫性的損害。神經(jīng)組織，血管與腦膜可以被切斷，撕裂或發(fā)生破裂，造成神經(jīng)結(jié)構(gòu)的斷裂，腦內(nèi)與腦外的缺血或出血以及腦水腫。出血與水腫起著顱內(nèi)占位病變的作用，可以引起局灶性神經(jīng)障礙與顱內(nèi)壓增高，后者可導(dǎo)致腦組織經(jīng)過小腦幕切跡或枕骨大孔形成致命的腦疝。顱骨骨折可撕裂腦膜動脈或大的靜脈竇，造成硬膜外或硬膜下血腫。骨折，特別是顱底的骨折，也能使腦膜發(fā)生撕裂，引起腦脊液鼻漏或耳漏，或使細(xì)菌或空氣得以進(jìn)入顱腔。感染性病菌也可以通過一些隱匿的骨折(特別是在副鼻竇部位)而侵及腦膜。
癥狀，體征和診斷
腦震蕩的特點(diǎn)是在外傷后出現(xiàn)持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘的短暫意識喪失或記憶喪失，不引起腦部重大結(jié)構(gòu)性病變，也無嚴(yán)重的神經(jīng)后遺癥。腦震蕩的病人很少發(fā)生深部昏迷。瞳孔反應(yīng)以及反映腦干功能的其他體征都完好；可能短暫地出現(xiàn)伸性劃蹠反射(即巴賓斯基征)，但不會出現(xiàn)偏癱或?qū)μ弁创碳ぎa(chǎn)生去大腦強(qiáng)直的姿勢反應(yīng)。在頭部外傷病例中，腰穿一般是禁忌的，除非懷疑到腦膜炎，而且也只有在進(jìn)行有關(guān)的X線攝片或腦成像檢查后才可執(zhí)行。
腦震蕩后綜合征通常發(fā)生在輕度的頭部外傷后，比發(fā)生在嚴(yán)重頭部外傷后的要更為常見得多。臨床癥狀包括頭痛，頭暈，注意力不能集中，程度不定的遺忘癥，抑郁，淡漠與焦慮�？梢栽斐上喈�(dāng)大的功能障礙。腦部損害所起的作用不清楚。腦震蕩后綜合征在病前原已有神經(jīng)癥性格的人中較為常見。不過，有研究指出即便輕度的外傷也可以引起神經(jīng)元損害。雖然這種情況容易導(dǎo)向詐病與欺詐以達(dá)到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但許多病人的投訴都有其合法性。藥物治療或精神科治療的效果不肯定。
腦挫傷和腦裂傷是較為嚴(yán)重的腦外傷。根據(jù)損傷的輕重程度，它們常伴發(fā)嚴(yán)重的淺表組織的創(chuàng)傷以及顱底骨折或凹陷性顱骨骨折(參見第85節(jié)顳骨骨折)。常見偏癱或皮層功能障礙的其他局灶性體征。較為嚴(yán)重的損傷可引起嚴(yán)重的腦水腫，產(chǎn)生去皮層強(qiáng)直(兩上肢屈曲并內(nèi)收，兩下肢以及往往還有軀干則伸直)或去大腦強(qiáng)直牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)后仰，四肢伸直)�；杳�，偏癱，單側(cè)或雙側(cè)的瞳孔擴(kuò)大與對光反應(yīng)消失以及不規(guī)則的呼吸可能是由起初的外傷所造成，或者是由于腦疝的發(fā)生而需要立即的治療。當(dāng)顱內(nèi)壓增高引起腦干壓迫或移位變形時(shí)，有時(shí)可引起血壓升高伴脈搏和呼吸的減慢(庫欣征)。腦成像檢查能顯示血性腦脊液；腰穿通常是禁忌的。
非穿通傷更容易傷及兩側(cè)大腦半球及其下的間腦，因?yàn)檫@些結(jié)構(gòu)比較大，而且一般比腦干更為暴露。因此，腦干原發(fā)性損傷的體征(昏迷，不規(guī)則呼吸，瞳孔固定對光反應(yīng)消失，前庭眼球反射消失以及四肢松弛性癱瘓)幾乎總是提示嚴(yán)重的腦外傷與不良的預(yù)后。
嚴(yán)重頭部外傷時(shí)常伴有胸部的損傷，可發(fā)生肺水腫(其中有些是神經(jīng)源性肺水腫)，缺氧以及循環(huán)功能的不穩(wěn)定。頸椎的損傷可損及脊髓，造成致命的呼吸癱瘓或永久性四肢癱瘓。
急性硬膜下血腫(血液積聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，通常是由于橋靜脈破裂出血)與腦內(nèi)血腫常見于嚴(yán)重的頭部外傷。配合嚴(yán)重的腦水腫，它們是大多數(shù)死亡病例的致死原因。這三種情況都能引起通過小腦幕切跡的腦疝，造成昏迷進(jìn)展性加深，脈壓增寬，瞳孔中等大或散大伴對光反應(yīng)消失，強(qiáng)直性偏癱伴腱反射亢進(jìn)，四肢強(qiáng)直，去皮層強(qiáng)直或去大腦強(qiáng)直(由于進(jìn)展性自頭端向下擴(kuò)展的神經(jīng)功能障礙)。CT或MRI通常能顯示可以進(jìn)行手術(shù)治療的一些病變。巨大血腫的手術(shù)切除可能挽救生命，但外傷后致殘率往往很高。
慢性硬膜下血腫可在受傷后相隔若干周才出現(xiàn)癥狀。如果癥狀出現(xiàn)得較早(在外傷后2～4周內(nèi))，則神經(jīng)功能障礙雖有所延遲還是有作出正確診斷的可能；在比較慢性的病例中，由于神經(jīng)癥狀和體征的出現(xiàn)與外傷之間相隔的時(shí)候過于長遠(yuǎn)，診斷常被延誤。慢性硬膜下血腫較多見于酗酒者以及年齡在50歲以上的人，其頭部外傷程度可能相對地很輕微，有的甚至已被遺忘。日漸加重的頭痛，波動性昏沉或精神錯(cuò)亂(可擬似早期的癡呆)，以及輕至中度的偏身輕癱都屬典型癥狀。在嬰孩中，慢性硬膜下血腫可引起病孩頭圍進(jìn)行性增大，可被誤認(rèn)為是腦積水。
MRI能提供明確的診斷；CT的確診率要低一些。
硬膜外血腫(血液積聚在顱骨與硬腦膜之間)是由動脈出血所造成，最常見的是腦膜中動脈的損傷出血。癥狀通常在受傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，包括進(jìn)展加重的頭痛，意識不清逐步加深，運(yùn)動功能障礙以及瞳孔的變化。在受傷之后與神經(jīng)癥狀出現(xiàn)之前，其間往往有一段神經(jīng)功能相對正常的清醒期。硬膜外血腫不如硬膜下血腫常見，但在臨床上卻很重要，因?yàn)槿绻患皶r(shí)進(jìn)行手術(shù)清除血腫，則快速發(fā)展的腦壓迫與腦組織移位能導(dǎo)致生命死亡或永久性的神經(jīng)障礙。頭顱X線攝片上的顳部骨折線可提示診斷，但不一定能被看到。應(yīng)該抓緊時(shí)機(jī)作CT或MRI或血管造影檢查。如無腦成像設(shè)備，則應(yīng)立即進(jìn)行診斷性顱骨鉆孔，并一舉將硬膜外血腫清除。
外傷后癲癇的發(fā)病率在嚴(yán)重閉合性頭部外傷病例中約為10%，在頭部穿通傷病例中則為40%左右，有些病例在外傷后若干年才開始發(fā)生癲癇發(fā)作。
持久性(慢性)植物人狀態(tài)(PVS)可繼發(fā)于最為嚴(yán)重的頭部外傷后，外傷使前腦認(rèn)知功能遭到破壞，但腦干功能保存。PVS可維持許多年。處于PVS中的病人喪失自我感知的精神活動，但自主神經(jīng)活動，運(yùn)動反射與正常睡眠-覺醒周期都有保存。極少數(shù)病人能從頭部外傷后持續(xù)長達(dá)3個(gè)月的PVS中恢復(fù)過來，但幾乎從未有病人能從持續(xù)6個(gè)月以上的PVS中恢復(fù)過來(參見第170節(jié)植物人狀態(tài))。www.med126.com
治療
在出事現(xiàn)場 多發(fā)性損傷多見于交通事故，在槍擊傷或其他局限性頭顱外傷中則比較少見。先設(shè)法保持呼吸道的暢通，并制止急性出血，搬運(yùn)傷員時(shí)要全身整體一起搬動，要特別注意不使脊柱或其他骨骼部位發(fā)生移位，以免損傷脊髓或血管。對可能有脊髓損傷的病人的處理見第182節(jié)脊髓損傷。在初期處理過程中，禁忌使用嗎啡與其他抑制劑。
在醫(yī)院中 一旦呼吸道暢通得到保障，靜脈輸液線路安排妥當(dāng)后，應(yīng)檢查并治療內(nèi)出血與其他的急癥并發(fā)癥。缺氧與高碳酸血癥可加重腦的損害，往往需要人工輔助呼吸。
應(yīng)仔細(xì)檢查病人的意識狀態(tài)，呼吸型式，瞳孔大小與對光反應(yīng)，眼球活動以及四肢的活動。應(yīng)用Glasgow昏迷量表(表175-1)對首次檢查與以后各次隨訪復(fù)查進(jìn)行評分，配合對神經(jīng)眼科變化的注意，檢查者可對損傷的嚴(yán)重程度以及預(yù)后作出評估。至少應(yīng)每隔1小時(shí)記錄一次神經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，血壓，脈搏，呼吸與體溫，其中任何一項(xiàng)如果出現(xiàn)惡化趨勢都應(yīng)立即引起重視。CT或MRI可以查出有進(jìn)行手術(shù)治療可能的顱內(nèi)血腫，因此凡昏迷持續(xù)超過2小時(shí)以及出現(xiàn)局灶性神經(jīng)異常的病例，都應(yīng)盡可能作CT或MRI檢查。如急診收住醫(yī)院無腦成像設(shè)備，應(yīng)將病人轉(zhuǎn)送至設(shè)備較全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。只有在不可能進(jìn)行CT或MRI檢查的情況下有適應(yīng)證作腦血管造影檢查。同位素腦掃描與腦電圖在外傷后緊急處理中不能提供診斷上的幫助。在嚴(yán)重頭部外傷的病例中，如有條件，可應(yīng)用顱壓監(jiān)護(hù)儀來持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓的動態(tài)變化。
對腦震蕩病人應(yīng)密切觀察24小時(shí)。如CT未見顱內(nèi)出血或凹陷性骨折，而且病人神經(jīng)功能正常，則不需住院。頭顱X線攝片不能作為決策依據(jù)。
顱骨骨折，如對合良好，不需特殊治療。凹陷性骨折最好由神經(jīng)外科醫(yī)生來處理，有可能需要對撕裂的血管采取緊急措施。一般不宜應(yīng)用預(yù)防性抗生素治療，因?yàn)槟苤L抗藥性菌株的生長。但如有腦脊液鼻漏或耳漏則往往需要抗生素治療。
應(yīng)對病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，防止發(fā)生熱量喪失(體溫過低)，體溫過高，體液失衡以及氣道梗阻。為防止動脈血氧過低，可使用部分性(40%)供氧，必要時(shí)配合間歇正壓人工輔助呼吸。應(yīng)用降溫毯控制發(fā)熱。失血或體液喪失要立即補(bǔ)充。要警惕急性腎功能衰竭的可能發(fā)生。為防止癲癇發(fā)作，可考慮應(yīng)用抗癇藥物2周；例如苯妥英鈉，首次加強(qiáng)劑量為50mg/min靜脈滴注，總量可達(dá)1g，以后每天口服或靜脈注射300～400mg。若2周內(nèi)未有癲癇發(fā)作，可以停用抗癇藥物，因?yàn)轭A(yù)防將來癲癇發(fā)作的療效并未確立。靜脈注射滲透性利尿劑(尿素，甘露醇，甘油)可減輕腦水腫，但只應(yīng)保留用于病情有進(jìn)展性惡化的病例，或準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)的血腫病例在術(shù)前使用。對血腫病例，可給予甘露醇12。5～25g，作快速(15～30分鐘)靜脈注射，每1～4小時(shí)1次。在患有心臟病或肺部血管充血的病例中，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因能引起血容量迅速擴(kuò)張。由于滲透性利尿劑引起的腎臟對水分排泄的增加超過腎臟對鈉鹽的排泄，在長期使用后可造成水分缺失與高鈉血癥。應(yīng)對水和電解質(zhì)的平衡進(jìn)行監(jiān)測。在頭部外傷病例中禁忌使用腎上腺皮質(zhì)激素。
當(dāng)病人從昏迷中好轉(zhuǎn)過來時(shí)，可能會出現(xiàn)煩躁不安，有時(shí)需要加以鎮(zhèn)靜(例如，氯丙嗪50mg肌內(nèi)注射，或氟哌啶醇2～5mg肌內(nèi)注射)。如果病人能在1周內(nèi)恢復(fù)意識，則可以預(yù)期能有相當(dāng)好的功能恢復(fù)。
恢復(fù)時(shí)期 在嚴(yán)重顱腦外傷后，病人對意識喪失前后即刻的經(jīng)過常有遺忘。逆行性遺忘通常短暫。外傷后遺忘(從外傷起至意識與記憶完全并持續(xù)恢復(fù))持續(xù)時(shí)間的長短，對閉合性頭部外傷中大腦損傷的程度是一個(gè)良好的評估標(biāo)志。在腦震蕩后可出現(xiàn)頭昏，注意力不能集中，焦慮與頭痛(腦震蕩后綜合征，見上述)，持續(xù)時(shí)間不定，一般只需解釋與消除顧慮。
對后遺功能障礙應(yīng)作客觀的評估。引起社會活動與職業(yè)上重大妨礙的原因往往是一些神經(jīng)心理性障礙，如注意力渙散，思維不能集中，記憶減退以及各種輕至中度的性格改變，而不是特殊的神經(jīng)功能障礙。外傷后相對常見的嗅覺喪失，以及罕見的急性外傷性失明，很少能有恢復(fù)。偏身輕癱與失語癥通常能消退，但老年病人與嚴(yán)重腦裂傷病例屬例外。大多數(shù)重度頭部外傷病例(例如，首次檢查Glasgow昏迷量表總分＜8分者，見表175-1)在恢復(fù)時(shí)期通過正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練能有所得益。
在成年病人中，嚴(yán)重顱腦外傷后的功能恢復(fù)大多數(shù)發(fā)生在頭6個(gè)月內(nèi)，在以后的2年中可能繼續(xù)還會有些小的進(jìn)步。在兒童病例中，不論損傷的程度如何嚴(yán)重，在短期內(nèi)可有較好的恢復(fù)，而且繼續(xù)好轉(zhuǎn)的趨勢持續(xù)也較久。
