三、診斷
�。ㄒ�)胎盤因素出血 胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血。如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血。如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連。如徒手無(wú)法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤，確診須行病檢。重
（二)宮縮乏力性出血 胎盤排出后，陰道仍有陣發(fā)暗紅色血液流出，檢查發(fā)現(xiàn)宮體軟，輪廓不清，有的因?qū)m腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時(shí)，可有大量血液和血塊流出。
�。ㄈ�)軟產(chǎn)道損傷性出血 宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續(xù)流出，檢查產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)損傷。
�。ㄋ�)凝血功能障礙性出血 宮縮良好，產(chǎn)道無(wú)損傷或修補(bǔ)，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無(wú)血塊。相應(yīng)的病史和化驗(yàn)?zāi)芴峁┰\斷依據(jù)。
�。ㄎ�)子宮內(nèi)翻性出血 子宮內(nèi)翻，宮頸收縮使靜脈回流受阻，造成嚴(yán)重失血，創(chuàng)傷與低血容量使產(chǎn)婦很快進(jìn)入深度休克。檢查陰道口或陰道內(nèi)可發(fā)現(xiàn)梨形包塊，而腹部捫不到宮底，但可捫及子宮翻出的凹陷，B超有助于診斷。
四、預(yù)防
（一)加強(qiáng)婦女保健，凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，勸其避孕或?qū)嵭腥斯?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023520_77661.shtml" target="_blank">流產(chǎn)。
�。ǘ�)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，對(duì)有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過(guò)多等情況時(shí)，均應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作。
（三)進(jìn)入第一產(chǎn)程后，密切觀察產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)程延長(zhǎng)，注意待產(chǎn)婦的休息、進(jìn)食與排尿，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導(dǎo)尿。鈣劑能增強(qiáng)宮縮及參與凝血過(guò)程，當(dāng)宮口近開(kāi)全時(shí)，靜注10%葡萄糖酸鈣10ml，可減少產(chǎn)后出血。肌注維生素B1100mg、維生素C500mg、維生素K110mg，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血亦有一定的作用。
�。ㄋ�)第二產(chǎn)程要注意保護(hù)會(huì)陰，勿讓胎兒娩出過(guò)速，以免子宮突然排空，來(lái)不及收縮和易致產(chǎn)道裂傷、出血。手術(shù)助產(chǎn)時(shí)切忌操作粗暴，以免損傷軟產(chǎn)道，須作會(huì)陰切開(kāi)。www.med126.com
對(duì)已有宮縮乏力或有產(chǎn)后出血史者，待胎兒前肩娩出后（臀位則胎頭娩出后)，自靜脈注射麥角新鹼0.2mg，有顯著促胎盤剝離及減少出血的作用。但注射過(guò)遲則可使已剝離的胎盤嵌閉于宮腔，須待宮縮緩解后才能娩出，反而延誤時(shí)機(jī)。如有高血壓和心臟病者，可肌注催產(chǎn)素，繼以催產(chǎn)素加于葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴。
�。ㄎ�)正確處理第三產(chǎn)程，胎盤未剝離前不要過(guò)分揉擠子宮或用力牽拉臍帶�？捎山ケP臍帶斷端的臍靜脈注射催產(chǎn)素10-20U，或生理鹽水200-300ml，前者能通過(guò)胎盤直接作用于子宮，強(qiáng)有力的宮縮可使胎盤及早剝離娩出；后者可使胎盤絨毛膨脹，從而促使胎盤剝離，二者均可縮短第三產(chǎn)程，顯著減少產(chǎn)后出血。胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，有無(wú)副胎盤、有無(wú)產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)清宮或修補(bǔ)。認(rèn)真測(cè)量出血量，以免對(duì)失血量估計(jì)不足。
（六)產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2小時(shí)。產(chǎn)后24小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)囑產(chǎn)婦注意出血情況，可間斷按摩子宮，及時(shí)排尿，以免膀胱膨脹影響宮縮。
五、處理
�。ㄒ�)止血
1．宮縮乏力性出血
⑴刺激子宮收縮
腹部按摩子宮是最簡(jiǎn)單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時(shí)可置一手于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時(shí)進(jìn)行按摩（圖134)。
�、茟�(yīng)用宮縮劑
麥角新堿0.2～0.4mg靜脈推注及催產(chǎn)素10～30U加入5%葡萄糖液中滴注。亦可經(jīng)腹壁直接注入子宮體部肌層，或經(jīng)陰道注于子宮頸部。前列腺素對(duì)子宮平滑肌亦有較高選擇性促進(jìn)收縮作用，可用PGF2a0.5～1mg，經(jīng)腹直接注入子宮肌壁。
�、菈浩雀怪鲃�(dòng)脈
出血不止時(shí)，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動(dòng)脈（圖135)，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動(dòng)脈。當(dāng)子宮肌肉缺氧時(shí)，可誘發(fā)宮縮減少出血。獲得暫時(shí)效果，為采取其它措施爭(zhēng)得時(shí)間。
圖134 雙手壓迫按摩子宮
圖135 壓迫腹主動(dòng)脈止血
⑷宮腔填塞
以上治療無(wú)效時(shí)，為保留子宮或?yàn)闇p少術(shù)前失血，可行宮腔填塞。方法：重新消毒外陰后，一手經(jīng)腹固定子宮底，另一手中、食指或用環(huán)鉗夾持2cm寬的無(wú)菌長(zhǎng)紗布條，自宮底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達(dá)到壓迫止血的目的（圖136、137)。紗條亦有刺激子宮收縮作用。如出血停止，紗條可于24～48小時(shí)后取出。填塞后需用抗生素預(yù)防感染，取出前應(yīng)注射宮縮劑。
圖136 用環(huán)鉗行宮腔填塞
圖137 用手填塞宮腔
�、蛇x擇性血管栓塞
局麻下經(jīng)皮從股動(dòng)脈插管造影，顯示髂內(nèi)動(dòng)脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞從而達(dá)到止血目的。操作稍費(fèi)時(shí)。
⑹結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及髂內(nèi)動(dòng)脈
妊娠時(shí)90%的子宮血流經(jīng)過(guò)子宮動(dòng)脈，結(jié)扎雙側(cè)上行支及髂內(nèi)動(dòng)脈，出血多被控制。
以上措施均可保留子宮，保留生育機(jī)能。
