三、臨床表現(xiàn)
輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無(wú)流產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時(shí)間有關(guān)。
輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛。檢查時(shí)輸卵管正�；蛴心[大。
輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類(lèi)型。
（一)急性宮外孕
1．癥狀
�、磐＝�(jīng) 除間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，大都停經(jīng)6～8周，一般在停經(jīng)后發(fā)生腹痛、陰道出血等癥狀。但20%左右患者主訴并無(wú)停經(jīng)史。
�、聘雇础榛颊呔驮\時(shí)最主要癥狀。腹痛系由輸卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起。破裂時(shí)患者突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，表現(xiàn)為下腹局部疼痛；血液積聚在子宮直腸陷凹時(shí)，肛門(mén)有墜脹感；出血量過(guò)多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴(kuò)散；血液刺激膈肌時(shí)，可引起肩胛放射性疼痛。
�、顷幍莱鲅∨咛ニ劳龊�，常有不規(guī)則陰道出血，色深褐，量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量，但淋漓不凈。
�、�暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克，其嚴(yán)重程度與腹腔內(nèi)出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但與陰道出血量不成正比。
2．體征
�、乓话闱闆r 腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈急性貧血外貌。大量出血時(shí)則有面色蒼白、四肢濕冷、脈搏快而細(xì)弱及血壓下降等休克癥狀。體溫一般正常，休克時(shí)略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)可稍升高，但不超過(guò)38℃。
⑵腹部檢查 下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為劇，但腹肌緊張較腹膜炎時(shí)之板狀腹為輕，出血較多時(shí)叩診有移動(dòng)性濁音，歷時(shí)較長(zhǎng)后形成血凝塊，下腹可觸及軟性肺塊，反復(fù)出血使腫塊增大變硬。
⑶盆腔檢查 陰道后穹窿飽滿，觸痛。宮頸有明顯舉痛，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動(dòng)時(shí)，即可引起劇烈疼痛，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)，子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，質(zhì)似濕面粉團(tuán)，連界不清楚，觸痛明顯，間質(zhì)部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現(xiàn)不同，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮輪廓不相對(duì)稱(chēng)，患側(cè)宮角部突出，破裂所致的征象極象妊娠子宮破裂。
�。ǘ�)陳舊性宮外孕 指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后病程長(zhǎng)，經(jīng)反復(fù)內(nèi)出血病情漸趨穩(wěn)定。此時(shí)胚胎死亡，絨毛退化，內(nèi)出血停止，腹痛有所減輕，但所形成的血腫逐漸機(jī)化變硬，且與周?chē)M織及器官粘連。陳舊性宮外孕患者可詢及停經(jīng)后反復(fù)內(nèi)出血發(fā)作史，其臨床特點(diǎn)為陰道不規(guī)則出血、陣發(fā)性腹痛、附件腫塊及低熱。低熱為腹腔內(nèi)血液吸收過(guò)程引起，如合并繼發(fā)感染，則表現(xiàn)為高熱。聯(lián)
四、診斷
急性宮外孕癥狀、休征典型，多數(shù)病人能及時(shí)作出診斷，診斷有困難時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查。
�。ㄒ�)后穹窿穿刺 由于腹腔內(nèi)血液最易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)后穹窿穿刺吸出。用18號(hào)長(zhǎng)針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽(yáng)性結(jié)果，說(shuō)明有腹腔內(nèi)積血存在（圖91)。
圖91 陰道后穹窿穿刺
（二)妊娠試驗(yàn) 胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞具有活力時(shí)，合體細(xì)胞分泌hCG，妊娠試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。由于異位妊娠患者體內(nèi)的hCG水平較正常妊娠時(shí)為低，故一般的hCG測(cè)定方法，陽(yáng)性率較低，須采用更為敏感的β－h(huán)Cg 放射免疫法或單克隆抗體酶標(biāo)法進(jìn)行檢測(cè)。
�。ㄈ�)超聲診斷 早期輸卵管妊娠時(shí)，B超顯象可見(jiàn)子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)。此種圖象并非輸卵管妊娠的聲象特征，需排除早期宮內(nèi)妊娠伴有妊娠黃體的可能。用超聲檢測(cè)妊娠囊和胎心搏動(dòng)對(duì)診斷異位妊娠十分重要，如妊娠位于宮外，即可診斷為宮外妊娠；妊娠囊位于宮內(nèi)，則多可排除宮外妊娠。B超早期診斷間質(zhì)部妊娠有重要臨床意義，可顯示一側(cè)子宮角突出，局部肌層增厚，內(nèi)有明顯的妊娠囊。
�。ㄋ�)腹腔鏡檢查 有條件及必要時(shí)可采用腹腔鏡檢查。
�。ㄎ�)子宮內(nèi)膜病理檢查 診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的是排除宮內(nèi)妊娠。宮腔排出物應(yīng)常規(guī)送病理檢查，切片中如見(jiàn)到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見(jiàn)蛻膜而無(wú)絨毛，雖應(yīng)考慮為異位妊娠，但不能確診。
五、鑒別診斷
輸卵管妊娠應(yīng)與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別，見(jiàn)附表。
