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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學全在線 > 理論教學 > 外科學 > 骨科學 > 正文:9 斷肢及斷指再植
    

斷肢及斷指再植

 

 �。ㄊ�)術(shù)后處理

  1.密切觀察全身情況。注意有無中毒、感染及腎功能衰竭等現(xiàn)象,及時發(fā)現(xiàn)與處理。

  2.肢體位置應稍高于心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細血管充盈反應、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3~4度以上,常表明有部分動脈梗阻,應立即手術(shù)探查處理。術(shù)后要注意保持室溫在22~25℃。如室溫過低,寒冷刺激可引起血管痙攣。

  3.切開腫脹皮膚減張問題 應盡量避免切開,注意預防措施,即多接一些靜脈。如腫脹嚴重,有些紫紺而循環(huán)尚好時,可考慮切開減張。

  4.功能活動 術(shù)后2~3周拔出臨時固定鋼針,練習手指、掌指關(guān)節(jié)被動活動,6周后在遠側(cè)斷掌應去除外固定,不斷練習指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動。并適當練習腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動。小腿或足斷肢,應注意固定足部于功能位,注意防止足跖屈、內(nèi)翻等畸形。

  5.抗凝劑的應用 修復血管時局部應用肝素,要認真過細地完善地修復血管,防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創(chuàng)不足或血管縫合不完善,雖然使用全身抗凝劑,并不能防止血管栓塞。

  6.再次手術(shù)和功能鍛煉 再植成功后,由于組織創(chuàng)傷反應,局部制動,肌腱、神經(jīng)周圍都有疤痕粘連。如功能恢復較差,應考慮二次手術(shù)松解粘連,并加強活動,往往能改進肢體功能。

  在掌指關(guān)節(jié)僵硬,影響手的握拳功能時,應早期活動防止僵硬;如已發(fā)生,可切除部分關(guān)節(jié)囊分離粘連,及時活動。

  如神經(jīng)未修復,在關(guān)節(jié)活動恢復后,應探查縫合。如缺損過大,對粗大神經(jīng)移植效果不佳,但指神經(jīng)移植效果較好。如兩條神經(jīng)缺損均很大,不能修復時可考慮利用一條移植修復另一條,如以尺神經(jīng)殘段修復正中神經(jīng),腓總神經(jīng)殘段修復脛神經(jīng)。

  斷肢再植后,手內(nèi)肌往往恢復不佳,如大魚際肌未恢復不能對掌,可作拇指對掌成形術(shù)。

  骨折延遲連接與不連接,應及時處理,進行手術(shù)植骨及內(nèi)固定,以利肢體功能恢復。應該認真做好隨訪工作,指導傷員長期堅持鍛煉,不斷改進肢體功能。

  總之,對斷肢再植工作,應在保證傷員完全的前提下,接活有功能的肢體。掌握好手術(shù)的順序和方法,必需過細地做好清創(chuàng)術(shù)。處理好骨與關(guān)節(jié)損傷,修復肌肉、肌腱等軟組織,對端吻合神經(jīng),修復好動脈和足夠的靜脈,以及縫合皮膚,必要時植皮消除創(chuàng)面。做好術(shù)后治療,發(fā)現(xiàn)問題,及時解決,直到傷員恢復健康,肢體恢復功能。

  病例介紹

  例1.何忠銀,男,20歲,工人。右腕部稍上處被2噸重鋼圈完全砸斷。傷后2小時,于1971年6月9日來院。傷面較整齊,尺橈骨遠端骨折,腕關(guān)節(jié)面破壞。

  手術(shù):清創(chuàng)后用肝素血50毫升灌注斷手。鋸去橈骨3厘米,尺骨4厘米。用克氏針固定舟骨于橈骨,縫合關(guān)節(jié)囊及旋前方肌。用“雙十字法”縫合拇長屈肌、指深屈肌、拇長伸肌、拇長展肌、指總伸肌、橈側(cè)腕長伸肌及尺側(cè)腕伸肌肌腱。吻合正中、尺神經(jīng)。對端吻合橈動脈、頭靜脈及2條較小靜脈。同時松放小動脈炎,斷手循環(huán)恢復良好。又縫合腕前一條靜脈,貴要靜脈及尺動脈,均通暢。神經(jīng)、血管均用頭發(fā)縫合�?p皮時稍緊張影響靜脈回流,拆去一部分縫線,游離植皮3×4厘米。放引流條48小時。術(shù)后右手循環(huán)好,不腫,傷口一期愈合。

  術(shù)后7個月恢復炊事員工作,能勝任切菜、合面、割麥、挖地、提重物、能寫字。現(xiàn)右手能完全屈伸手指,也能外展內(nèi)收,但指內(nèi)收無力,拇指對掌受限。感覺恢復良好,出汗,溫度正常(圖3-178)。

圖3-178 右腕部被2噸重鋼圈完全砸斷。

術(shù)前傷情及術(shù)后一年四個月功能恢復情況。

(1)腕部完全離斷(2)伸拇、伸指情況(3)握拳、前臂旋前(4)握拳、前臂旋后(5)提重物10公斤(6)切菜、炊事工作

  例2.金傳風,男,36歲,農(nóng)民,于1966年5月13日入院。入院1小時前被重約千斤的圓木直接砸在小腿上,接近完全打斷。出血多,有休克。小腿中份脛腓骨完全粉碎,肌肉挫傷嚴重,傷口泥沙污染。除有挫傷嚴重的脛后神經(jīng)相連外,小腿完全斷離。皮膚有大片撕脫傷。糾正休克后進行斷肢再植手術(shù)。

  手術(shù):清創(chuàng)切除撕脫皮膚、碎骨、損壞的肌肉。鋸平脛骨端,用10厘米長腓骨作髓內(nèi)固定,同時用髓內(nèi)針打入脛骨加強內(nèi)固定�?p合小腿前后肌肉。用大隱靜脈18厘米(有曲張)移植修復脛后動脈;用大隱靜脈12厘米移植吻接大隱靜脈與脛后靜脈,因有部分梗阻,切開后用蚊式鉗擴大,重新縫合。對端縫合脛前動、靜脈。因移植的靜脈曲張嚴重,脛后動脈栓塞,吻合的脛前動脈也有栓塞,均切除重新吻合成功。足部皮膚紅潤,皮下靜脈充盈,足溫度升高。縫合較好的肌肉覆蓋神經(jīng)血管,從撕脫皮膚取中厚皮膚約一鼓及右股皮膚一鼓覆蓋小腿后側(cè)及外側(cè)創(chuàng)面,放引流條48小時,用長腿石膏托固定。再植后左腿短13.5厘米。共輸血6300毫升。術(shù)后無感染,骨愈合慢,1966年12月帶外固定走路,脛骨髓內(nèi)植骨可能是骨延遲連接的原因。

  1972年11月隨訪:病人1968年開始工作,穿矯形鞋(重一斤八兩)內(nèi)外共墊高8厘米。現(xiàn)一般農(nóng)活均可參加,能用左腳挖地,可連續(xù)走十余里,可擔重物,有輕度跛行,足外形好,無腫脹發(fā)紺,趾腹飽滿,足背屈90~95度,跖屈100度,內(nèi)外翻受限,足背動脈搏動與健側(cè)同。末梢循環(huán)好,足背靜脈充盈良好,溫、痛、觸、壓等感覺與健側(cè)同,出汗,足部溫度好(圖3-179)。

圖3-179 左小腿中1/3被巨木砸斷,腿短13.5厘米,大部分血管

用靜脈移植修復。術(shù)前傷情及術(shù)后9年半功能恢復情況。

(1)肢體砸斷情況(2)肢體再植完成情況(3)左小腿明顯短縮(4)穿矯形鞋站立(5)挑兩桶水患肢單腿站立

 

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