“無酸無潰瘍”這個概念，自1910年Schwartz提出后，已有近一個世紀的歷史。抗酸或抑酸，是臨床家治療消化性潰瘍（peptic ulcer，PU)遵循的原則。在過去近百年的歷史過程中，堿性系列藥物和抗膽堿能系列藥物的臨床應用，對消化性潰瘍的治療取得了一定療效，積累了不少的臨床經(jīng)驗。1963年Shay等在闡明潰瘍成因的機制上，又提出了攻擊因子和防御因子間動態(tài)平衡失調的理論。在這一理論基礎上治療PU又增加了保護胃粘膜，加強防御因子作用的藥物。以氧化鋁制劑為代表的一類藥物便應用于臨床，治療PU又有了劃時代的進步。1983年Warren和Marshall從胃炎患者胃中發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌（Hp)的存在后；經(jīng)臨床家近十幾年的實驗研究，證明PU的發(fā)生與發(fā)病機制與Hp感染關系密切。有人甚至提出了“無Hp無潰瘍”的論點。Hp感染成為目前解釋PU成因的又一主要病因的熱門學說。1994的北京召開的國際會議上，tytgat對Hp與潰瘍關系之間所做的結論：“……無疑Hp感染是消化性潰瘍諸因素中的主要因素，但是其它因素亦不容忽視。”對Hp感染造成PU做出了肯定的回答。自80年代以來，用抗生素療法治療PU便應運而生，成為內科治療PU的新的里程碑。目前，制酸抑酸、保護粘膜、殺滅Hp成為內科治療PU的3種用藥思維模式。但在用抗生素療法根除Hp后，仍有一些患者有潰瘍復發(fā)。一組十二指腸潰瘍根除Hp患者，一均隨訪7.1年，有20％復發(fā)。有關文獻表明，未檢出Hp者3％復發(fā)，而Hp陽性者74％復發(fā)，根除Hp患者11％的潰瘍復發(fā)，未根除復發(fā)率在85％以上�？梢姼鼿p是防止PU復發(fā)的關鍵因素。為了提高PU的治療愈率，降低復發(fā)率，采用分階段不同藥治療潰瘍，以期達到最好的效果。
1 PU第一階段的治療
胃酸侵襲、粘膜受損、Hp感染三者互為因果造成PU已為多數(shù)學者接受，尤以Hp感染更引人注目。已知Hp常定居于胃粘液層下、表面上皮之間，產(chǎn)生尿素酶，過氧化氫酶、蛋白水解酶、脂肪酶等以及細胞空泡毒素和壁細胞毒素，損傷胃上皮細胞；最后在胃酸和胃蛋白酶的作用下形成潰瘍。因此，PU第一階段的重點應該是殺滅Hp，抑制和減少胃酸分泌，阻斷胃酸侵蝕和Hp對粘膜上皮的損傷，但不必過早地使用粘膜保護劑。因粘膜保護劑在潰瘍表面形成一層保護膜后，阻礙了抗Hp藥物直接與Hp接觸，會影響抗生素殺滅Hp的效果，對根除Hp不利。PU第一階段治療的用藥原則是1種H2受體拮抗劑或質子泵酶抑制劑＋1種雙藥或三藥抗菌療法即“1＋1療法”。根據(jù)患者不同的耐受程度選擇應用。這種藥物配伍方式既抑酸又殺菌，是治療Hp感染新鮮潰瘍的理想配伍方式。目前作用于攻擊因子抑制的藥物有H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、新H2拮抗劑善胃得（zantac)和H+－K+－ATP酶抑制劑奧美拉唑（omeprazoe洛賽克losec)均能有效地抑制和減少胃酸分泌。西咪替丁4周愈合率在74％以上，6周愈合率可達80％以上；法莫替丁為抑酸作用更強的第三代H2受體拮抗劑，其作用西咪替丁的30～100倍、雷尼替丁的6～10倍。法莫替丁還有可抑制胃蛋的白酶分泌，無西咪替丁特有的抗雄激素樣作用。奧美拉唑能選擇性非競爭性抑制壁細胞中的質子泵H+－K+－ATP酶，阻斷了胃酸分泌的最后通道，產(chǎn)生強大的抑制胃酸分泌作用，大劑量時可使胃酸抑制率達99％以上。此外還能刺激G細胞釋放大量胃泌素致血清胃泌素水平升高，增加胃粘膜血流量，保護胃粘膜的屏障功能，減少胃酸對粘膜的損傷，有利于病變粘膜的修復。據(jù)有關資料，根除Hp感染的抗生素療法，有單藥療法，雙藥療法和三藥療等，單藥療法Hp根除率為0％～20％，無實用價值，雙藥療法Hp根除率為40％～50％，有一定治療價值，副作用較輕；三藥療法Hp根除率為70％～90％，能獲良效，但副作用大，須酌情應用，雙藥療法的配伍有①羥氨芐青霉素500mg 4次/d 16d，甲硝唑500mg，3次/d 10d；對甲硝唑敏感的Hp根除率為95％，耐藥29％副作用輕微。②膠體次枸櫞酸鉍（CBS)120mg，4次/d，地咪唑500mg，2次/d，共4d～8d，對地咪唑敏感的Hp根除率為54％～60％，耐藥者為0。三藥療法有①CBS120mg，4次/d，羥氨芐青霉素500mg，4次/d 14d～16d，羥氨芐青霉素500mg，3次/d 10d～14d。對甲硝唑敏感的Hp根除率為91％～96％，耐藥者為63％～71％，副反應率為30％；②CBS120mg，4次/d，甲硝唑400mg，3次/d，四環(huán)素500mg，4次/d，共14d，Hp根除率在80％～92％。以上資料說明，甲硝唑、羥氨芐青霉素為殺滅Hp的首選藥物。
2 第二階段的治療
經(jīng)過第一階段的系統(tǒng)治療，Hp感染多數(shù)得到根除，PU多數(shù)得到控制或治愈。PU第二階段治療的目的在于增強防御因子的屏障作用，保護潰瘍面，促進潰瘍愈合，降低復發(fā)率。其藥物配伍原則是：1種H2受體拮抗劑＋1種雙藥或減量的三藥抗生素療法＋1種防御因子增強劑。以便繼續(xù)鞏固戰(zhàn)果；達到徹底治愈。一般用藥7d—10d，或根據(jù)潰瘍愈合情況掌握用藥時間。第二階段的治療重點是保護胃粘膜；防御因子增強劑的用藥時間要適當增量和延長，H2受體拮抗劑和殺滅Hp藥物適當減量。目前防御因子增強劑是以鉍制劑為中心的系列，此外還有施維舒膠囊（teprenone)和麥滋林－S顆粒（marzulene)，是增強屏障功能，保進上皮再生，加速潰瘍愈合的新藥。臨床上常用的鉍制劑如胃鉍治，樂得胃等，共同特點是能在粘膜和潰瘍表面形成一層保護膜，隔絕胃酸和胃蛋白酶對潰瘍和炎癥部位的侵蝕，從而有利于潰瘍愈合和粘膜再生。施維舒膠囊的作用在于促進胃粘液分泌，維持粘液層和疏水層的正常結構和功能，增加粘膜血流量和上皮細胞的再生；同時還能促進PGE2的合成，起到保護胃粘膜的作用。麥滋林－S顆粒的有效成份為L－谷氨酰胺和苷菊環(huán)烴，具有增加葡萄糖胺，氨基乙糖，粘蛋白的生物合成和促進潰瘍組織再生的作用，苷菊環(huán)烴還有抑制多種致炎物質引起的炎癥，抑制炎性細胞釋放組胺，增加粘膜內前列腺素E2合成，促進肉芽形成上皮細胞減低胃蛋白酶的活性，是一種既增強防御因子又削弱攻擊因子新型理想抗?jié)兯幬�。PU第二階段的治療，還用于那些 難治性PU，復發(fā)性PU以及其它PU合并癥。
馬秀林1 喬 岱2
1山西省臨縣人民醫(yī)院內科 （033200)
2山西醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（太原 030001)
