第四節(jié) 血胸
胸膜腔內積血謂之血胸
發(fā)生率
出血的來源：
骨折斷端出血，肺破裂或裂傷出血，肋間動脈和乳內動脈的出血，心臟或大血管及其分支的出血
病理生理變化及臨床表現(xiàn)：
取決于出血量和速度，心排出量降低，呼吸和循環(huán)功能障礙。
小量血胸
中量血胸
大量血胸
診斷
受傷史，內出血的癥狀，胸腔積液的體征，X線胸片
進行性血胸：
①經(jīng)輸血、補液等措施治療休克不見好轉，或暫時好轉后不久又復惡化，或對輸血速度快慢呈明顯相關。
②胸腔閉式引流或胸腔穿刺出來的血液很快凝固。
③胸腔穿刺抽出胸內積血后，很快又見積血增長。
④紅細胞和血色素進行性持續(xù)下降，檢查積血的紅細胞計數(shù)和血色素含量與體內血液接近。
⑤胸腔閉式引流每小時引流量超過200毫升，持續(xù)3小時以上，或第4～5小時以后仍每小時超過100～150毫升。引流出的血液顏色鮮紅，溫度較高。
⑥凝固性血胸抽不出來，或在已行胸腔閉式引流者亦引流不出來，然而病情不斷惡化，肺與縱隔受壓嚴重，連續(xù)X線檢查胸部陰影逐漸擴大。
治療
防治休克
及早清除胸膜腔積血
解除肺與縱隔受壓
防治感染；
開胸探查
處理合并傷和并發(fā)癥

小結
胸部創(chuàng)傷的急救原則
① 恢復胸壁的完整性和呼吸運動功能，
② 保持呼吸道通暢，
③ 補充血容量和止血，
④ 解除胸膜腔和心包腔內的壓力，
⑤適時進行開胸手術。
需緊急處理的傷情包括
① 呼吸道阻塞；
② 浮動胸壁的反常呼吸運動；
③ 開放性氣胸；
④ 張力性氣胸；
⑤ 大出血；
⑥ 急性心包填塞
急診剖胸探查指證
1）、胸腔內活動性出血：200毫升/小時，持續(xù)3小時以上。
2）、急性心臟壓塞(Acute Pericardial Tamponade)。
3）、心臟大血管損傷出血。
4）、氣管支氣管破裂、食管破裂。
5）、嚴重肺裂傷經(jīng)過閉式引流及保守治療仍有漏氣。胸部大面積缺損
6)、浮動胸壁
7）、胸腹聯(lián)合傷

胸壁疾病
第一節(jié) 漏斗胸（funnel chest）
概念
胸骨連同肋骨向內向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。
二、臨床表現(xiàn)
漏斗胸壓迫癥狀較輕者可無明顯臨床表現(xiàn)
體形瘦弱 不好動 易得上呼吸道感染
活動時心慌 氣短 呼吸困難
三、診斷與鑒別診斷
診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線片、胸部CT檢查；
四、治療
手術治療 早期手術效果較好
適應年齡3～4歲后（3歲前有假性漏斗胸）
手術方法 胸骨抬舉法 胸骨翻轉術

第二節(jié) 非特異性肋軟骨炎（Tietze disease）
概念
非化膿性肋軟骨腫大，好發(fā)于2～4肋軟骨，病因不明。
二、臨床表現(xiàn)
癥狀：局部疼痛，同側上肢活動、咳嗽或轉身時疼痛加劇。
體征：局部肋軟骨輕度腫大隆起，局部壓痛。
三、診斷與鑒別診斷
診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，胸部X線片肋軟骨不顯影。
鑒別診斷：與胸內病變、肋骨結核或骨髓炎鑒別。
四、治療
對癥治療：止痛藥
手術治療：癥狀較重或不能排除腫瘤，手術切除腫大的肋軟骨。

第三節(jié) 胸壁結核（tuberculosis of chest wall）
概念
是繼發(fā)于肺或胸膜結核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結核病變。多表現(xiàn)為結核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。
二、病理
結核蔓延至胸壁的主要途徑：
1、淋巴徑路：肺或胸膜結核通過淋巴系統(tǒng)至胸壁淋巴結，引起干酪樣變，破潰至胸壁其他組織，形成結核性膿腫。是胸壁結核最多見的一種發(fā)生徑路。胸骨旁有較多淋巴結，所以多見于該處。
2、直接播散：靠近臟層胸膜的肺結核或胸膜結核直接蔓延至胸壁各層組織。胸壁結核與原發(fā)病灶相通或通過竇道相通。
3、血行轉移：結核菌經(jīng)血液循環(huán)至肋骨或胸骨骨髓腔，引起結核性骨髓炎，穿破骨皮質形成膿腫或竇道。
啞鈴狀膿腫
竇道、潰瘍形成
二、臨床表現(xiàn)
胸壁結核全身癥狀多不明顯。原發(fā)結核病變尚有活動，可有結核中毒癥狀。
寒性膿腫
三、診斷與鑒別診斷
診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部X線檢查、局部活檢。
鑒別診斷：化膿性骨髓炎
四、治療
全身治療：休息、營養(yǎng)、抗結核治療。有活動性結核時不可進行手術治療。
手術治療：徹底切除病變組織，包括受侵的肋骨、淋巴結和有病變的胸膜，切開所有竇道，徹底刮除壞死組織和肉芽組織，封閉殘腔。
寒性膿腫合并化膿性感染時，可先切開引流，再行病灶清除術。

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